의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 이○○(이하 "이 건 환자"라고 한다)의 좌측다리 동통 및 발열 등에 대한 집중치료실에서의 총 22일간의 치료에 대하여 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 7. 위 치료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 등의 이유로 이 건 환자에 대한 15일간의 집중치료실입원료(1차 1일간 : 2004. 12. 22.～12. 23., 2차 6일간 : 2004. 12. 29.～ 2005. 1. 4., 3차 8일간 : 2005. 1. 11. ～1. 19.)를 일반병실입원료로 심사조정하여 의료급여비용 696,460원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 6. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 8. 31. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 2002년 10월 동맥관 우회로조성술을 시행받았던 자로서, 좌측다리 동통 및 발열 등으로 2004. 12. 27. 청구인의 응급실을 통해 입원하였고, 입원 후 혈압이 떨어지고 심전도에서 심방세동을 보이면서 의식이 떨어진 점, 패혈증(sepsis)으로 인한 발열이 지속되고 활력증후(vital sign) 증상이 불안정했던 점, CT촬영결과 이식혈관의 혈종소견이 보여 2004. 12 .30. 동맥류절제술을 시행하였으나 좌측다리 허혈성 괴사가 진행되어 2005. 1. 11. 하퇴부 절단술을 시행한 점, 수술치료하면서 발생한 욕창으로 2005년 1월 성형외과에서 근피부피판술을 시행한 점 등을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 행한 총 22일간의 집중치료관리는 부득이하였으므로, 15일간의 집중치료입원료를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 집중치료실에서 진료한 경우 집중치료실 입원료를 산정할 수 있는바, 진료내역 등을 검토한 결과, 이 건 환자의 경우 입원당시 호흡곤란과 활력증후 증상이 불안정하고 발열이 지속된 7일간(2004. 12. 15. ～2004. 12. 22.)의 집중치료는 인정하나, 이후 15일간의 집중치료에 대해서는 환자의 전신상태가 쇠약하였으나 의식이 정상이고 의사소통이 원활하게 이루어지고 있었던 점, 식사도 잘하고 보행을 격려하는 등 수술 후 심호흡을 격려하면서 환자의 상태를 관찰하기 위해 집중치료실에 가료한 것으로 판단되는 점 등을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 집중치료실에서 치료를 하여야 할 만한 사유를 확인할 수가 없으므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 제출된 자료와 기록에 의하면, 피청구인이 이 건 처분 통지를 청구인에게 2005. 8. 31.자로 시행한 사실, 청구인이 이 건 처분 통지를 2005. 9. 7. 17:14 접수한 것으로 기재되어 있는 사실, 청구인의 심사청구 취지에 피청구인이 2005. 9. 7. 청구인에게 행한 처분을 취소한다고 기재되어 있는 사실, 청구인이 2005. 12. 5. 이 건 행정심판을 제기한 사실을 각각 인정할 수 있다. (2) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 입퇴원요약지, 경과기록지, 내외과중환자실기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 54세의 남자로서 폐색성 동맥경화증으로 2002년 10월경 동맥관 우회로조성술 시행을 받고 좌측 다리 동통 및 발열 등으로 2005. 12. 15. 응급실에 내원하였고, 청구인은 동맥류절제술, 하퇴부절단술, 근피부피판술을 시행하는 등의 입원치료를 하였다. (나) 경과기록지에 의하면 이 건 환자에 대해 다음과 같은 내용이 기재되어 있다. 　 1) 2004. 12. 15. 입원한 후 발열이 지속되었으며 활력증후(Vital sign) 증상이 불안정하고 호흡곤란이 있어 집중치료실에서 치료받았으나, 2004. 12. 20.부터 활력증후 불안정 양상이 조금씩 줄어드는 추세를 보였고 2004. 12. 22.에는 활력증후가 더 회복되었으며 발열지(fever focus) 등을 찾기 위해 복부 CT검사를 하였으며, 2004. 12. 23.에는 정상상태로 호전되어 일반병실로 전원하였다. 　 2) 2004. 12. 29. 활력증후는 안정적이었으나 복부 CT촬영 후 이식혈관의 혈종 소견을 보여 내과집중치료실로 다시 전원하였으며, 2004. 12. 30. 동맥류절제술을 시행한 후 상태가 호전되어 보행연습, 다리운동 등을 격려하였으며 2005. 1. 4. 일반병실로 전원하였다. 　 3) 동맥류절제술을 시행한 후 좌측 다리 허혈성 괴사가 진행되어 2005. 1. 11. 하퇴부 절단술을 시행하였으며, 수술치료하면서 발생한 욕창 등으로 2005년 1월 성형외과에서 근피부피판술을 시행하였고, 2005. 1. 19. 일반병실로 전원하였다. (다) 중앙진료심사평가조정위원회의 2002. 12. 23.자 결정사항에 의하면, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는바, 관련기록상 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란한 경우에는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 인정한다고 되어 있다. (라) 청구인이 2004. 12. 15.부터 2004. 12. 23.까지, 2004. 12. 29.부터 2005. 1. 4.까지, 2005. 1. 11.부터 2005. 1. 19.까지 이 건 환자를 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대하여 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 7. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 위 집중치료기간 22일중 15일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 696,460을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 6. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 8. 31. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (3) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 입원당시 호흡곤란이 있었으며, 활력증후(vital sign) 증상이 불안정하고 발열이 지속되었으나, 2004. 12. 20.부터 활력증후 불안정 양상이 줄어들기 시작하는 등 상태가 호전되어 2004. 12. 22.부터 일반병원으로 전원하기 전인 2004. 12. 23.까지는 호흡, 맥박, 혈압 등의 활력증후가 안정적이어서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력증후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기 어렵고, 이후의 집중치료 기간은 환자의 전신상태는 쇠약하나, 의식이 정상적이고 의사소통이 원활하게 이루어지고 있는 점, 보행을 격려하는 등 수술 후 심호흡을 격려하면서 환자 상태를 관찰하기 위해 집중치료실에 가료한 것으로 판단되는바, 이러한 경우에는 일반병실입원실에서도 충분히 진료할 수 있음에도 집중치료실에 입원시켜 치료한 사실에 따라 15일간의 집중치료실입원료가 감액조정된 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.