의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 중추신경계감염의 진단을 받은 조○○(남, 49세)에게 투여한 "세프트리악손주"와 "아미킨주"에 대한 의료급여비용 113만 9,240원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 12. 8. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 조○○이 입원할 당시 중증 중추신경계 감염이 진단되어 세균성 뇌막염 방지를 위해 혈관-뇌-장벽을 잘 통과하는 "세프트리악손주"와 "아미킨주"를 투여하기 시작하였으며, 환자는 중환자실에서 기관지 삽관 후 발열과 호흡기 분비물 배출이 계속되는 등 폐렴이 반복되었고 장기간 면역억제기능을 가진 스테로이드제를 투여하여 항생제를 쉽게 끊을 수 있는 상태가 아니었으므로 "세프트리악손주"와 "아미킨주"를 투여한 것은 적정한 진료로 볼 수 있는바 이를 조정하여 감액한 피청구인의 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 환자 조○○이 입원 후 의식이 저하되어 청구인이 2004. 8. 30.부터 "세프트리악손주"와 "아미킨주"를 투여하던 중 2004. 9. 10. 약제감수성검사에서 Imipenem에 감수성이 있었고, "세프트리악손주"와 "아미킨주"에는 내성(저항성)이 발견되었는바, 위 약품에 대하여 내성이 확인된 뒤에도 이를 장기투여한 것은 적정한 치료가 아니며 뇌척수액배양검사에서 동정된 균이 없고, 세균성 수막염 또는 뇌염의 근거도 없으므로 2004년 10월 환자에게 투여된 세프트리악손주 2×31개, 아미킨주: 2×31개, 생리식염주사액 1×31개, 주사 수기료 등을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 퇴원기록지, 진료기록지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 조○○은 2004년 당시 49세의 남자환자로서, 의식저하와 발열이 있는 상태에서 2004. 8. 29. 청구인의 병원에 입원하여 뇌 CT를 촬영한 결과 뇌하수체 종양이 발견되었고, 2004. 8. 30.부터 2004. 10. 31.까지 "세프트리악손주"와 "아미킨주"를 투여하였다. (나) 청구인이 이 건 환자의 치료에 사용한 "세프트리악손주"와 "아미킨주" 각각 2×31개, 정맥내 점적주사료 1×31개, 생리식염주사액 1×31개 등 2004년도 10월분의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 8. 의료급여비용 113만 9,240원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인이 제출한 자료 및 항생제사용기준(보건복지부고시 제2001-28호) 등을 고려할 때 청구인이 사용한 위 약품에 대하여 의료급여비용을 인정할 수 없다고 기각결정하여 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 행정심판점검소견서 및 진료기록지에 의하면, 2004. 9. 4. 뇌척수액 검사에서 WBC수치가 43-46으로 검사되었고, 2004. 9. 10.의 약제감수성검사에서 Imipenem에 감수성이 있고, 아미킨주에는 내성이 있고 세프리악손주에 내성가능성이 높은 것으로 관찰되었으며, 심판청구 후 피청구인은 청구인의 주장내용에 대하여 살핀 후, 스테로이드제를 장기투여하고 있는 환자라는 이유로 항생제를 장기투여 하는 것이 적정한 진료라고 볼 수 없고, 폐렴이 발생하였던 환자로 객담배양검사에서 세프트리악손주에 내성이 있어 효과적인 항생제로 변경투여하였어야 하므로 청구인의 주장은 이유 없다고 판단하였다. (라) 세프트리악손주(세프트리악손나트륨)에 대한 식품의약품안전청의 의약품분야 제품정보에 의하면, 위 약품은 백색-엷은 황색의 분말이 충진된 주사제로서 폐렴ㆍ기관지염 등 호흡기계 감염증이나 패혈증, 면역기능 저하 환자의 감염증에 사용한다고 되어 있고, 아미킨주에 대해서는, 무색 또는 미황색의 투명한 액상 바이알 주사제로서 중추신경계감염증이나 패혈증에 사용하며 내성균의 발현을 방지하기 위해 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소 기간만 투여하도록 하고 있다. (마) 보건복지부고시 제2001-28호 항생제의 요양급여기준 일반원칙은 항생제 선택시 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며, 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하도록 정하고 있다. (바) 2004. 1. 13. 지역분과위원회는 뇌내출혈의 병명으로 인한 집중치료실 입원과 주사제 사용에 대한 진료내역 인정여부에 대한 사례평가에서, 항생제는 약제감수성검사 결과를 참조하여 투여함이 바람직하므로 저항성의 결과가 나온 후에도 계속 사용된 항생제(세프트리악손, 씨프로바이)는 심사조정하기로 결정한 바 있다. (사) 2004. 9. 10.자 약제감수성검사 결과보고서에 의하면, 환자 조○○은 Imipenem에 감수성이 있고, 아미킨주 및 ESBL 균주로 3세대 cephalospcrin 약제와 aztreonam 포함한 대부분의 B-lactam 항균제에 내성이 있으며, Cefotaxime에 내성이므로 같은 spectrum group의 ceftriaxone(세프트리악손), ceftizoxime에도 내성 가능성이 높다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자 조○○이 중환자실에서 기관지 삽관 후 발열과 호흡기 분비물 배출이 계속되는 등 폐렴이 반복되었고 장기간 면역억제기능을 가진 스테로이드제를 투여하여 항생제를 쉽게 끊을 수 있는 상태가 아니었으므로 "세프트리악손주"와 "아미킨주"를 투여한 것은 적정한 진료라고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 항생제의 요양급여기준 일반원칙은 항생제 선택시 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며, 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하도록 정하고 있는 점, 청구인은 2004. 8. 30.부터 2004. 10. 31.까지 장기간 위 약제를 투여한 점, 약제감수성검사에서 "세프트리악손주"와 "아미킨주"에 내성이 발견된 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 이 건 환자에 대하여 세프트리악손주 2×31개, 아미킨주 2×31개 등을 투여한 것은 항생제로서의 세프트리악손주 및 아미킨주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.