의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 좌 시상부위의 뇌내출혈 및 뇌실내출혈로 외뇌실배액술을 시행한 후 수두증으로 측로조성술을 시행하기 위하여 입원한 정○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 투여한 반코신시피 1gm정주 3×6, 1×1, 4×1, 3×8개, 하노마이신주 250mg 12×1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 피청구인이 2004. 8. 11. 그 의료급여비용 147만 5,823원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 11. 2. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 3. 17. 청구인에게 동 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에게 뇌척수액 배양검사를 한 결과 Staphylococcus(포도상 구균) Warneri균이 배양되었고, 충추신경계 감염은 Vancomycin(반코마이신)주를 다른 항생제의 사전투여 없이 1차 약제로 바로 투여하였을 때에도 보험급여를 인정할 수 있을 정도로 환자에게는 매우 위험한 상황이어서 Vancomycin주의 투여가 불가피하였던 점을 고려할 때 이 건 환자에 대한 항생제 투여는 의학적 원칙과 정당한 급여규정에 의하여 이루어진 것이므로 피청구인이 청구인의 항생제투여에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 뇌척수액에서 2차례에 걸쳐 분리된 Staphylococcus Warneri균과 Staphylococcus Hominis균이 모두 Oxacillin(옥사실린, 반(半)합성 페니실린), Levofloxacin, Norfloxacin 등의 다수 항생제에 감수성이 있어 Vancomycin을 특별히 사용하는 적응증이 되지 못하므로 Vancomycin주를 투여한 처음부터 7일간(2004. 4. 13.～ 4. 19.)은 경험적 투여로서 이에 대한 의료급여비용은 추가인정하였으나, 4. 20.부터 5. 9.까지 투여된 반코신시피 1gm정주 3×6, 1×1, 4×1, 3×8개, 하노마이신주 250mg 12×1개에 대한 의료급여비용 147만 5,823원은 추가인정할 만한 사유가 없으므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 반코신시피주에 대한 식품의약품안전청 허가사항, 보건복지부 고시, 보건복지부 행정해석, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 소견서, 경과기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 57세 된 남자환자로서, 2003. 5. 24. 좌 시상부위의 뇌내출혈 및 뇌실내출혈로 외뇌실배액술을 시행한 후 발생한 수두증으로 측로조성술을 시행하기 위하여 2004. 2. 26. 신경외과에 입원하였고, 입원치료하던 중 2004. 4. 8.부터 38.8°C의 발열이 발생하여 Isepacin Lamp×2를 같은 해 4. 9.부터 4. 12.까지 투여하고 Rocephin 1×2를 4. 11.부터 4. 12.까지 추가로 투여하였으며 측로조성술을 통한 뇌척수액 천자에서 미생물 배양검사를 한 결과 4. 13. Staphylococcus Warneri균이 배양되어 4. 13.부터 Vancomycin으로 변경하여 투여하였다. (나) 반코신시피주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항은 다음과 같다. ○ 효능 및 효과 유효균존 연쇄구균, 포도구균, 클로스트리듀 다이피셀, 디프테리아양균 - 적응증 1. 주효능효과 심내막염, 골수염, 폐렴, 패혈증, 화상 및 수술창 등의 표재성 이차감염증, 페니실린계 및 세팔로스린계 항생물질로 치료가 되지 않는 중증 감염증, 소장결장염 및 클로스트리듐 다이피셀에 의해 야기된 항생물질 관련 위막성 대장염(경구투여로 치료) 2. 다음 질환에도 사용할 수 있다. 관절염, 폐화농증, 농흉, 복막염, 수막염 ○ 용법 및 용량 - 성인 : 염산반코마이신으로서 1회 500mg(역가)을 6시간마다 1회 1g(역가)을 12시간마다 점적 정맥주사한다. 대부분의 환자는 투여 후 48 - 72시간 내에 치료효과를 보이며 치료기간은 감염의 유형, 정도 및 환자의 임상반응에 따라 결정된다. 포도구균에 의한 심내막염에는 3주 이상 투여하는 것이 바람직하다. - 어린이 : 1회 체중 ㎏당 10mg(역가)을 6시간마다 점적 정맥주사한다. 유아ㆍ신생아는 1회 체중 ㎏당 10～15mg(역가)을 12시간마다 정맥주사함. 연령ㆍ증상에 따라 적절히 증감한다. (다) 항생제에 관한 보건복지부고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)에 의하면, 항생제는 다른 약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며, 환자의 병력이나 과거의 약제투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (라) 반코마이신주 등의 요양급여기준에 관한 보건복지부고시 제2001-28호에 의하면 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우 요양급여를 인정한다. ○ 동 약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함 ○ 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 methicillin 또는 Oxacillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase Negative포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정함 ○ 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(신경외과 수술후 중추신경계 감염, 복막투석으로 인한 복막염, 인내염 등)에는 다른 항생제의 사전투여 없이 동 약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함 (마) ○○위원회(△△위원회)의 2002. 5. 20.자 결정사항에 의하면, 입원당시 척수천자 결과 질병분류가 특별하지 아니하여 세균성 뇌막염을 목표로 반코마이신주를 투여한 사례에서 중추신경계 감염인 경우는 신경외과적인 수술 후에 인정되고 있는 점을 감안하여 반코마이신주를 인정하지 아니하였고, 결핵 또는 세균성 뇌막염에 대한 진료사례에서 경험적 치료는 인정하였으나 포도상구균(MRSA)양성이 확인되지 아니하는 등의 사유로 반코마이신주를 인정하지 아니하였다. (바) 청구인이 2004. 7. 6. 피청구인에게 이 건 환자의 치료에 투여한 Vancomycin주 등에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 11. 이 건 환자에게 Vancomycin주를 투여한 처음 7일간(2004. 4. 13. - 4. 19.)은 경험적 투여로 보아 이에 대한 의료급여비용을 인정하였고 그 후 4. 20.부터 5. 9.까지 투여한 반코신시피 1gm정주 3×6, 1×1, 4×1, 3×8개, 하노마이신주 250mg 12×1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 그 의료급여비용 147만 5,823원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 11. 2. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 17. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 ○○위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. 청구인은 이 건 환자에 대한 Vancomycin주 등의 투여가 불가피하였으므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 이 건 환자의 뇌척수액에서 분리된 포도상 구균 등이 모두 Oxacillin(옥사실린) 등의 다수 항생제에 감수성이 있으므로 Vancomycin을 특별히 사용하는 적응증이 되지 못하는 것으로 판단하였고, 청구인이 Vancomycin주를 투여한 처음 7일간은 경험적 투여로 보아 피청구인이 이에 대한 의료급여비용을 인정하였으나 그 후에 투여한 반코신시피 1gm정주 3×6, 1×1, 4×1, 3×8개, 하노마이신주 250mg 12×1개에 대한 의료급여비용은 추가로 인정할 만한 사유가 있다고 할 수 없어 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로 보이는바, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.