의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 안○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 좌심실조영술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 6. 12. 그 의료급여비용 12만 4,050원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 31. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 12. 6. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 Functional ClassⅡ(심기능분류 2단계)환자로 점차 흉통이 증가하여 2004. 3. 28. 입원하였고 심전도검사상 심근경색증 소견이 있어 관상동맥조영술을 시행한 결과 좌전하행지 근위부에 완전폐쇄와 불안정성 협심증으로 진단되어 대동맥과 관동맥간의 우회로 조성술을 시행받았으며, 심초음파검사에서는 심실벽운동이 정상으로 관찰되었으나 관상동맥조영술을 시행하면서 동시에 시행한 좌심실조영술에서 숨겨져 있던 좌심실의 벽운동 장애가 국소벽분절 중 최소 1분절에서 최대 4분절까지 저운동성 또는 무운동성이 관찰되었는바, 이 건 환자에게 좌심실조영술을 시행하지 않아 숨겨져있던 좌심실 벽운동장애 여부를 치료에 포함시키지 않았다면 변화가 심하고 급사가능성이 있는 허혈성심장질환 환자의 진료에 차질이 있었을 가능성이 있고 이 건 환자에게 좌심실조영술을 시행한 것이 오히려 다른 검사를 줄이고 환자의 입원기간단축 및 진료비 감소 등의 효과가 있었던 점 등을 감안하면 이에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 69세 된 남자환자로서 수년전부터 운동시 간혹 가슴이 조이는 듯한 증상이 있었고 내원 4일전부터 콕콕 찌르고 숨이 가쁜 듯한 흉통이 있어 2004. 3. 28. 입원하여 시행한 심초음파검사에서 좌심실 크기와 수축 기능이 정상이고 좌심실 수축기능의 구혈률이 63%(정상범위:50%-70%)로 정상이며 심실벽운동도 정상이고 심실벽 두께 및 판막도 정상으로 확인되는 점과 관상동맥질환에서 타 심장질환을 의심할 만한 임상소견없이 중재적시술 또는 관상동맥조영술 시술시 일률적으로 좌심실조영술을 동시에 실시하는 것은 건강보험요양급여기준에 부합되지 아니하다는 보건복지부 행정해석을 감안하면 이 건 환자는 심장초음파검사로 충분하므로 관상동맥조영술과 동시에 시행된 좌심실조영술에 대한 급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 ○○심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 3. 28. 불안정성 협심증으로 청구인 병원에 입원하여 청구인으로부터 관상동맥조영술과 좌심실조영술을 시술받았다. (나) 2002. 2. 9. 보건복지부 행정해석에 의하면, 혐심증 및 심근경색증에 양측 관상동맥조영술과 동시에 실시한 좌심실조영술의 급여인정 확대에 대하여 관련단체 및 위원회 등에서 면밀히 검토한 결과, 좌심실조영술은 좌심실의 모양, 벽운동 장애 등을 평가함으로써 승모판 폐쇄부전, 좌심실운동장애 등의 진단을 위해 실시되는 고도의 전문성을 가진 순환기 기능검사로서 심근경색증 등 관상동맥질환에서 타 심장질환을 의심할 만한 임상소견없이 중재적 시술 또는 관생동맥조영술 실시 시에 일률적으로 동시에 실시하는 것은 건강보험요양급여기준에 부합되지 아니하고 관상동맥질환 외에 다른 심장질환이 의심되는 환자의 질병상태에 따라 사례별로 인정하는 것이 타당하다고 되어 있다. (다) 한편, ○○조정위원회에서는 관상동맥조영술과 동시에 실시한 좌심실조영술의 인정 여부에 대하여 다음과 같이 결정한 사례가 있다. - A사례 :1998년도 협심증을 진단받은 후 심초음파, 좌심실조영술과 광상동맥조영술(양측)을 시행한 후 좌회선지 근위부에 80%의 협착병소가 있어 PTCA스텐트를 시행한 사례는 관상동맥질환 이외의 타 심장질환이 확인되지 아니하므로 좌심실조영술은 인정하지 아니함. - B 사례 : 흉통이 있어 2001. 5. 14. 심초음파, 좌심실조영 및 관상동맥조영(양측)을 시행하고 3혈관질환으로 확인된 동 사례는 관상동맥질환 이외의 타 심장질환이 확인되지 아니하므로 좌심실조영술은 인정하지 아니함 (마) 피청구인은 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 좌심실 크기와 수축이 정상이고 좌실심 수축기능의 구혈률이 정상이며 심실벽운동 및 심실벽두께와 판막이 정상으로 타 심장실환을 의심할만한 소견이 확인되지 아니하였으므로 청구인이 이 건 환자에게 실시한 좌심실조형술은 적절하지 아니하다는 ○○심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 6. 12. 그 의료급여비용 12만 4,050원을 감액조정하자, 이에 청구인이 2004. 8. 31. 이의신청을 제기하였고, 이에 피청구인은 2004. 12. 6. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) ○○평가위원회에서 이 건 환자의 진료기록 등을 검토한 결과, 이 건 환자의 좌심실 크기와 수축이 정상이고 좌실심 수축기능의 구혈률이 정상이며 심실벽운동 및 심실벽두께와 판막이 정상으로 타 심장질환을 의심할만한 소견이 확인되지 아니하였으므로 청구인이 이 건 환자에게 관상동맥조영술과 동시에 시행한 좌심실조영술은 적절하지 아니하다고 결정하였는바, 관상동맥질환 이외의 타 심장질환이 확인되지 아니한 경우 관상동맥조영술과 동시에 시행한 좌심실조영술은 인정하지 아니한 사례가 있는 점, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.