의료급여비용감액조정이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 청구인 병원에서 입원요양 중인 고○○(70세, 여), 김○○(77세, 여), 김○○(85세, 여), 강◈◈(73세, 남), 금◇◇(78세, 여), 최◆◆(87세, 남), 안○○(98세, 남)(이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)과 유◐◐에게 치료를 하고 2007. 12. 12. 이에 대해 의료급여비용 1,418만 3,440원을 청구하였으나, 피청구인은 내과적 치료가 없다는 등의 이유로 2007. 12. 26. 이에 대한 의료급여비용 146만 9,198원을 감액조정하였다. 나. 이에 대해, 청구인이 2008. 3. 20. 진료기록부를 첨부하여 감액조정액 중 134만 5,470원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2008. 5. 26. 유◐◐에 대해서는 내과가산료를 일부 인정하였고, 이 사건 환자들에 대해서는 「의료법」제33조 제1항을 위반했다는 이유로 이의신청 기각결정을 하였으며, 아울러 기인정한 1,109만 1,880원에 대해서도 추가감액하는 결정을 하고 이를 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 다. 청구인은 2008. 7. 17. 이 사건 환자들에 대한 가산입원료 감액조정액인 116만 2,770원에 대한 이의신청기각결정과 1,109만 1,880원에 대해서 추가 감액결정을 취소해 달라는 행정심판을 제기하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자들은 급성기 질환으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받은 후, 추가적인 진료가 필요하여 청구인의 병원으로 전원 온 환자들로, 치료의 연속성을 원하는 환자 및 보호자들이 청구인의 병원 바로 옆에 위치한 ○○병원 상근의인 신경외과전문의 오○○의 진료를 요청하였고, 이에 오○○은 청구인의 병원에서 이 사건 환자들을 진료하였다. 또한 오○○은 이 사건 환자들 외에 다른 환자들의 진료는 시행하지 않았으며, 미리 근무형태를 짜놓고 계속적으로 2개 이상의 의료기관에서 진료행위를 한 것이 아니어서, 현행법상으로 「의료법」 제33조에 위반한 적이 없으며, 특히 「의료법」 제39조에 의하면 의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있도록 되어 있는바, 치료의 연속성 등을 위하여 기존 진료 의사로부터 진료를 하게 한 이 사건의 경우가 법규상으로도 인정되기 때문에 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 관계법령 의료급여법 제11조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제8조, 별표 1 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 의료급여 이의신청서, 의료급여 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료기록부, 시설·인력 및 장비 공동이용계약서, 입원약정서, 진료비 심사결과 통보서 등 각 사본의 기재 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자들은 의료법인 ○○병원에 입원하여 치료를 받은 후, 청구인 병원에 입원하여 요양중인 자들로서, 청구인은 이 사건 환자들을 요양치료하였다. 나. 이 사건 환자 및 이 사건 환자의 보호자가 작성·날인한 입원약정서에 따르면, 고○○은 2006. 2. 16.부터, 최○○은 2007. 3. 14.부터, 금○○는 2007. 2. 7.부터, 김◈◈은 2006. 6. 10.부터, 김◇◇은 2007. 6. 22.부터, 강◆◆은 2006. 7. 5.부터, 안○○은 2007. 7. 13.부터 청구인의 병원에 입원한 것으로 기재되어 있으며, 담당의사는 ○○병원의 신경외과 전문의 ‘오◇◇’으로 기재되어 있다. 다. 청구인의 근무의사현황에 따르면, 청구인의 신경과전문의는 이○○으로 기재되어 있다. 라. 청구인은 이 사건 환자들과 유◐◐에게 치료(2007년 11월분)를 하고 2007. 12. 12. 이에 대한 의료급여비용 1,418만 3,440원을 청구하였으나, 피청구인은 내과적인 전문치료 없이 입원료 등을 가산하였다는 이유로 2007. 12. 26. 이에 대한 의료급여비용 146만 9,198원을 감액조정하였다. 마. 이에 대해, 청구인이 2008. 3. 20. 진료기록부를 첨부하여 감액조정액 중 134만 5,470원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2008. 5. 26. 유◐◐에 대해서는 내과가산료를 일부인정(18만 2,700원 중 4만 2,630원)하고, 이 사건 환자들에 대해서는 「의료법」제33조 제1항을 위반했다는 이유로 이의신청 기각결정을 하였으며, 아울러 기인정한 1,109만 1,880원에 대해서 추가 감액하는 내용의 이 사건 처분을 하였다. 바. 청구인은 2008. 7. 17. 이 사건 환자들에 대한 가산입원료 감액조정액인 116만 2,770원에 대한 이의신청기각결정과 1,109만 1,880원에 대해서 추가 감액결정을 취소해 달라는 행정심판을 제기하였다. 사. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대한 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - ㅇ 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로, 일반외과, 정형외과, 산부인과, 안과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술 없이 항암요법이나 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 않는다. 아. 청구인과 의료법인 ○○병원의 2005. 12. 26.자 시설, 인력 및 장비 공동이용계약서에 따르면, 청구인은 환자진료를 위하여 의료법인 ○○병원의 시설, 인력 및 장비를 이용하는 바, 진료범위는 ‘청구인의 진료과목 이외의 진료과 진찰’로, 계약기간은 2005. 12. 26.부터 2008. 12. 25.까지로 기재되어 있다. 자. 보건복지가족부 질의회신(의료정책팀-3498, 2007. 8. 13)에 따르면, 「의료법」 제39조 제2항에 “의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있도록 규정”하고 있는 바, 이는 해당 의료기관에 근무하지 아니하는 의료인에게 정기적·계속적이 아닌 일시적으로 진료 등을 요청할 수 있다는 의미라고 회신하였다. 차. 보건복지가족부 질의회신(의료제도과, 2008. 6. 4.)에 따르면, 「의료법」 제33조 제1항 및 제2항에 의거 의료인은 1개의 의료기관만을 개설할 수 있고, 특정한 경우를 제외하고는 당해 의료기관내에서 의료업을 행해야 하며, 「의료법」 제39조 제2항에 의거 의료인은 타 의료기관의 장이 진료상 필요에 의해 요청한 경우에는 일시적으로 타 의료기관에서 의료행위를 할 수 있으나, 미리 근무형태를 짜놓고 계속적으로 2개 이상의 의료기관에서 진료행위를 하는 것은 「의료법」 제33조에 위반될 소지가 있다고 회신하였다. 5. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목·라목·마목에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다고 규정되었으나, 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다고 되어 있다. 또한, 요양급여비용 심사·지급업무처리기준(보건복지가족부고시 제2008-42호) 제4조에 따르면, 심사평가원은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여기준에 관한 규칙의 기준, 같은 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역, 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침, 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사해야 한다고 규정되어 있다. 나. 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 고○○ 등 6명에 대해 의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정과 기 인정한 1,109만 1,880원에 대해서 추가 감액결정을 하면서 청구인의 의료급여에 대한 진료의 적정성 자체는 문제로 다루지 않고, 오로지 청구인이 ○○병원 소속 의사인 오○○으로 하여금 청구인 병원에 입원한 환자들을 계속적으로 진료하게 한 행위가 「의료법」 제33조제1항에 위반된다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 그러나 타 병원의 오○○으로 하여금 진료케 한 사실 자체가 요양급여의 일반원칙 즉, ‘의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시’해야 하고, ‘경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다’는 것, 그리고 청구인이 이미 필요한 인력과 장비를 갖추고 있기 때문에 ‘요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’는 등의 사항에 위반된다는 정황도 없을 뿐만 아니라 「의료법」 제33조 위반사유가 ‘요양급여비용 심사·지급업무처리기준’ 제4조에 따른 피청구인이 심사해야 할 사항에 포함되어 있지 아니하고, 달리 이 사건과 같은 위반행위가 피청구인이 심사해야 할 기준에 명시된 것이 없음에도 불구하고 피청구인이 「의료법」 위반 사유를 들어 이 사건 처분을 하였는바, 청구인이 위 위반 사유로 같은 법 제90조에 따른 벌칙을 받는 것은 별론으로 하더라도, 「의료법」 제33조제1항을 위반했다는 이유로 청구인에게 이 사건 이의신청을 기각하고, 추가 감액처분을 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료법 제33조 (개설) ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. <개정 2008.2.29> 1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우 2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우 4. 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우 5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우 제39조 (시설 등의 공동이용) ①의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다. ②의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다. ③의료인이 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료하는 과정에서 발생한 의료사고에 대하여는 진료를 한 의료인의 과실 때문이면 그 의료인에게, 의료기관의 시설·장비 및 인력 등의 결함 때문이면 그것을 제공한 의료기관 개설자에게 각각 책임이 있는 것으로 본다. 제90조 (벌칙) 제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제2항·제3항, 제22조, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다. <의료급여법> 제11조(급여비용의 청구와 지급) ⑤제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. <의료급여법 시행규칙> 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다. <국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ③제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」 (이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. ○ 요양급여비용심사지급업무처리기준[2009.2.9, 보건복지가족부고시, 제2009-19호] 제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등 ②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다 ③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. ○ 국민건강보험법 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다. ③제1항의 규정에 의한 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지가족부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑤공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다. ⑥제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다. ⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.