의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○에게 항암제인 탁솔 주를 5회에 거쳐 투여하고 각각 청구한 의료급여비용 각 2,155,494원(총 10,777,470원)이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 7. 2, 2002. 8. 1, 2002. 8. 23, 2002. 9. 25 및 2002. 10. 18. 각각 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 각각 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 1. 10, 2002. 12. 24, 2003. 1. 15, 2003. 2. 19 및 2003. 3. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 각각 통지하였으며, 청구인이 2003. 1. 16, 2003. 1. 15, 2003. 1. 29, 2003. 2. 27 및 2003. 3. 21. 이를 각각 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 2001. 7. 20. 개복수술당시 췌장 및 복벽침범이 되어 봉합한 후 항암치료를 시행받은 환자로, 탁소텔 주와 시스프란틴 주 치료를 3차 시행한 후 2002. 1. 4. 전산화 단층촬영 추적검사 상 위몸체(Gastric body)와 위강(antrum)의 종양이 퇴행되었을 뿐만 아니라 횡행결장간막에 침윤(invasion)되어 있는 부분도 감소하였고, 위주위(perigastric cancer)가 늘어난 상태인 경우 상태측정이 쉽지 않고 Ⅳ병기(stage Ⅳ)의 종양인 경우는 항암치료의 적응증이므로 반응이 있거나 안정된 상태의 종양이면 계속 투여하는 것이 도움이 될 것으로 판단되어 6차에 거쳐 탁소텔 치료를 시행하였으며, 6차 시행 후 2002. 3. 14. 추적검사한 결과 1차 탁소텔 투여 전인 2001. 8. 7.과 비교하여 위하부체(Gastric lower body) 위강벽의 비후(antrum의 wall thickening)도 감소하였으며 위 주변 연부조직의 침윤소견이 감소되었고 이전에 관찰되었던 복막의 침범부위도 매우 감소되어 탁센(taxen)계에 반응이 있는 것으로 판단하였고, 비교적 젊은 나이임을 고려하여 이 후 치료가 지속적으로 필요할 것으로 사료되어 6회 더 탁솔 주(Paclitaxel) 항암치료를 하였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○는 진행성 위암으로 탁솔 주의 인정대상이 되나 부분관해(partial response)가 1달 이상 지속됨이 확인되지 않고, 또한 CT 필름은 2차원적인 측정이 전제가 되는 검사로 의사소견서 상 3차원적으로 기술한 것은 부적절하며, 첨부된 CT 필름 2매 중 1매는 2001. 8. 7. 촬영한 콩팥 주위의 사진이고 1매는 2002. 3. 14. 간 주위의 사진으로 치료효과를 비교하기가 불합리하고, 항암제 사용시 6회를 일반적으로 치료의 상한기준으로 삼는 이유는 치료횟수를 거듭할수록 내성이 생겨 효능을 기대하기 어렵고 부작용은 누적적으로 나타나므로 일반적인 치료방침은 동일약제로 6회를 치료하고 완전소실이 되지 않을 경우 다른 항암제의 사용이 추천되고 있으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부 및 입ㆍ퇴원기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 45세의 남자환자로서 진행성 위암으로 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 위 병을 치료하기 위하여 6회(2001. 11. 9, 2001. 12. 4, 2001. 12. 27, 2002. 1. 18, 2002. 2. 9, 2002. 3. 3.)에 거쳐 탁소텔 주(Docetaxel)를 투여한 후, 2002. 4. 8, 2002. 4. 29, 2002. 5. 28, 2002. 6. 24 및 2002. 7. 26.에 각 1회의 탁솔 주(Paclitaxel)를 투여하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 이○○에게 2002. 4. 8, 2002. 4. 29, 2002. 5. 28, 2002. 6. 24 및 2002. 7. 26.에 투여한 탁솔 주 각 2,155,494원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 2, 2002. 8. 1, 2002. 8. 23, 2002. 9. 25 및 2002. 10. 18. 그 비용을 각각 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 10, 2002. 12. 24, 2003. 1. 15, 2003. 2. 19 및 2003. 3. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 각각 통지하였고, 청구인이 2003. 1. 16, 2003. 1. 15, 2003. 1. 29, 2003. 2. 27 및 2003. 3. 21. 이를 각각 수령하였다. (다) 항암제의 인정기준에 대한 보건복지부 고시(제2001-28호, 2001. 6. 8.)에 의하면, "1) 항암제의 투여기간 : 6차까지 인정함을 원칙으로 하되, 부분관해(partial response)를 보이는 경우는 3회만 추가 인정함. 2) 부분관해란 ①종양의 크기가 50% 이상 감소되고, ② 더 이상 새로운 종양이 발생하지 않으며, ③위와 같은 상태가 1달 이상 지속되는 경우를 의미함. 3) 다만, 수술로 종양이 제거되었을 경우에는 부분관해의 기준 중 종양의 크기가 50% 이상 감소의 조건을 적용할 수 없으므로 종양표지(tumor marker)검사 상 호전을 보이는 경우로 함."으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 이○○의 진행성 위암을 치료하기 위하여 탁소텔 주를 6차까지 투여한 후 5회 더 탁솔 주를 투여한 사실이 분명하고, 또한 부분관해를 입증할 수 있는 근거도 불충분하므로 이는 위 고시 및 관련규정 등에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.