의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인 병원에 입원한 청구외 이○○에 대한 40일간의 입원료 중 26일간의 입원료와 청구외 이△△에 대한 47일간의 입원료 중 33일간의 입원료는 모두 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 4. 그 의료급여비용 154만 1,090원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 10. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2002. 11. 13. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 이○○는 지속성 외래 복막투석을 받고 있는 자로서 급성췌장염으로 2002년 1월에 입원치료를 받은 적이 있으며, 식이섭취를 제대로 못하고 어지러운 증세가 있었으며, 식사시 상복부 통증이 심하여 응급실을 통하여 입원하였는 바, 혈액검사상 아밀라제(amylase)와 리파제(lipase) 등의 수치가 높아 급성췌장염이 재발한 것으로 진단하고, 일단 금식을 시킨 다음 정맥주사로 영양을 공급하면서 치료하였으며, 장기간 금식을 시키면서 지속적인 관찰이 필요하여 장기입원치료가 불가피하였고, 입원치료한 후에 증상이 호전되고, 식이섭취가 가능한 상태에서 퇴원할 수 있었다. 나. 청구외 이△△은 만성신부전과 당뇨병, 고혈압 등으로 수차례 청구인 병원에서 입원치료를 받았던 자로서, 두통 및 배부통(背部痛) 등으로 응급실을 통하여 입원하였는 바, 입원 후에도 계속적으로 두통, 상복부통증, 허리 및 다리 통증을 호소하여 투약 및 물리치료를 시행하였으나, 통증이 쉽게 호전되지 않았으며, 혈압과 혈당도 매우 불안정하여 장기입원을 하였으므로 위 이○○와 이△△의 입원료 중 일부를 감액조정한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○의 경우 2002. 2. 14. 어지러움과 복통 등으로 입원하였으나, 2002. 2. 23. 이와 같은 증세가 없는 상태로 2002. 2. 24. 및 3. 8. 외출을 하였고, 식이섭취를 제대로 못한다고 하였으나, 2002. 2. 27.이후에는 수액요법조차 확인되지 아니하며, 2002. 2. 26. 이후에는 금식을 했다는 기록이 없는 점 등을 감안하여 2002. 2. 27.까지 14일간의 입원료만 인정하고 나머지는 통원치료가 가능하였을 것으로 보아 이를 외래진료로 심사조정하였으며, 청구외 이△△의 경우 2002. 2. 2. 두통과 배부통 등으로 입원하였으나, 2002. 2. 8. 배부통에 대하여 재활의학과와 협진한 결과, 재활의학과에서 물리치료를 처방하였는데, 이는 외래진료로도 가능하다고 판단되며, 혈액투석, 고혈압, 당뇨는 만성질환으로서 상태가 급격히 악화되었거나 변화가 심한 소견이 확인되지 않으므로 통원치료가 불가능한 경우로 보기 곤란하여 2002. 2. 16.까지 14일간의 입원료만 인정하고, 나머지는 외래진료로 심사조정하였으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의무기록지, 입원기록지, 간호기록지, 소견서, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○(남, 입원당시 46세)는 재발성 췌장염 등으로 2002. 2. 14. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 의무기록지에는 위 이○○가 입원 당일부터 오심(메스꺼움)과 구토증상을 호소하여 위 이○○에 대한 치료상 금식상태에서 수액을 계속 주입하였으나, 2002. 2. 22.이후에는 위 이○○가 별다른 복부불편감이나 오심, 구토증상을 호소하지 않은 것으로 기록되어 있고, 2002. 2. 24.에는 위 이○○가 원하여 외출을 다녀왔으며, 2002. 2. 25. 식이섭취를 한 후 복부불편감에 대한 호소가 없었고, 수액은 주입되고 있었으나, 2002. 2. 27. 이후에는 수액주입이나 금식에 대한 기록이 없으며, 밤 동안에 특이한 불편감이 없이 수면을 취한 것으로 되어 있다. (다) 위 이○○가 2002. 3. 8. 외출을 나갔다가 오심과 구토증세가 관찰되어 병원으로 돌아왔으나, 맥페란 주사를 1회 맞은 후 특별한 처치 등이 없이 증세가 소실된 것으로 되어 있다. (라) 청구외 이△△(남, 입원당시 44세)은 만성신부전, 당뇨병, 고혈압이 있는 환자로 두통과 배부통 등으로 2002. 2. 2. 청구인 병원에 입원하였다. (마) 위 이△△의 배부통에 대하여 2002. 2. 6. 정형외과와 협의진료 한 기록지에는 외용(外用) 파스로 치료하라고 되어 있으며, 2002. 2. 8. 재활의학과와 협의진료 한 기록지에는 통증재활치료를 하라고 되어 있다. (바) 위 이△△은 입원 후 두통과 허리통증, 복부 불편감을 호소하여 이에 대한 진통치료를 받고, 밤 동안 숙면을 취하지 못한 것으로 되어 있으나, 2002. 2. 16. 이후에는 특이 불편감을 호소하지 아니하고 밤 동안 숙면을 취하였고, 허리통증은 물리치료를 받고 있는 상태로 통증을 호소하지 않고, 병동순회도 잘하고 있다고 되어 있으며, 혈액투석은 퇴원할 때까지 계속 받은 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1. 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 동별표 제6호 가.의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 이○○가 급성췌장염이 재발한 것으로 진단되어 장기간 금식을 시키면서 정맥주사로 영향을 공급하는 치료 등을 하였지만 복통이 호전되지 않아 장기입원이 필요하였고, 청구외 이△△은 두통, 상복부통증, 허리 및 다리 통증을 호소하여 투약 및 물리치료를 시행하였지만 통증이 쉽게 호전되지 않았으며, 혈압과 혈당도 매우 불안정하여 장기입원을 하게 되었다고 주장하나, 위 이○○의 경우 의무기록지에 2002. 2. 22.이후 별다른 복부불편감이나 오심, 구토증상을 호소하지 않았고, 2002. 2. 25. 식이섭취를 한 후 복부불편감에 대한 호소가 없었으며, 수액은 주입되고 있었으나, 2002. 2. 27. 이후에는 수액주입이나 금식에 대한 기록이 없고, 밤 동안에 특이한 불편감이 없이 수면을 취한 것으로 되어 있는 점, 위 이△△의 경우 배부통증에 대하여 2002. 2. 6. 정형외과와 협의진료 한 기록지에 외용(外用) 파스로 치료하라고 되어 있고, 2002. 2. 8. 재활의학과와 협의진료 한 기록지에도 통증재활치료를 하라고 되어 있으며, 의무기록지에는 2002. 2. 16. 이후 특이 불편감을 호소하지 아니하고 밤 동안 숙면을 취하였고, 허리통증은 물리치료를 받고 있는 상태로 통증을 호소하지 않으며, 병동순회도 잘하고 있다고 되어 있으며, 또한 당뇨병과 같은 만성질환을 치료하기 위한 혈액투석은 환자의 상태가 급격히 악화되지 않는 한 통원치료로도 가능하다고 할 것인데, 위 이△△이 이와 같은 악화상태였다는 기록은 확인할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 위 이○○의 경우 최소한 2002. 2. 14.부터 퇴원일인 2002. 3. 25.까지, 그리고 위 이△△의 경우 최소한 2002. 2. 16.부터 퇴원일인 2002. 3. 21.까지는 굳이 입원상태에서 치료할 필요가 있었다고 보기 어려우며, 통원치료도 가능하였다고 할 것이므로 피청구인이 그에 대한 의급여비용 총 154만 1,090원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.