의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 신○○(여, 60세)의 위암을 치료하기 위하여 사용한 캠푸토주에 대한 의료급여비용 30만 4,826원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 3. 11. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 7. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위암 4기로 진단받은 청구외 신○○에게 2002. 9. 6. 위암절제수술을 시행하면서 췌장두부 및 체부에 암이 침윤되어 완전절제를 하지 않고 암침윤 부위의 전기소작을 실시한 후 2002. 12. 5. 캠푸토주 및 시스플라틴주를 병용하여 항암화학치료를 시행하였는 바, 이는 환자증상에 적절하게 대응하는 진료이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 신○○의 위암을 치료하기 위하여 사용한 캠푸토주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항에 의하면 위암(수술불능 또는 재발) 등에 허가되어 있고, 진료심사평가위원회는 수술불능, 전이성, 진행성 위암과 재발(국소재발)한 위암에 대하여 항암제의 투여가 필요하다고 결정하였는 바, 위 신○○의 경우 현미경적 소견 등으로 잔류암이 없으므로 근치적절제술이 실패하였다는 사정이 확인되지 않고, 원격전이를 인정할 만한 자료도 미비하며, 재발성위암으로 판단하기도 무리가 있어 위 인정기준에 따른 캠푸토주 투여가 이루어졌다고 할 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정통지, 입퇴원기록지, 의사진료지시서, 캠푸토주 허가사항, 진료심사위원회결정 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○는 치료 당시 60세의 여자환자로서 청구인은 2002. 9. 6. 위암절제수술을 시행하면서 췌장두부 및 체부에 암이 침윤되어 있다는 이유로 완전절제를 하지 않고 암침윤 부위의 전기소작을 시행한 후 2002. 12. 5. 캠푸토주 및 시스플라틴주를 병용한 항암화학치료를 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 신○○의 치료에 사용한 캠푸토주에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1, 캠푸토주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항 및 캠푸토주에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참고하여 청구된 캠푸토주에 대한 의료급여비용을 인정하지 아니하기로 결정하고 2003. 3. 11. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 7. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (다) 진료심사평가위원회는 2002. 10. 11. 캠푸토주의 사용에 있어 ①수술불능, 전이성, 진행성 위암의 경우 4기 환자 중 원격전이가 있는 환자에게 투여를 원칙적으로 인정하고, 임상적으로 수술이 가능하다고 판단되어 수술을 시도하였으나 완전절제에 실패한 경우에도 인정하며(근치적 절제가 불가능한 경우, 잔류암이 있는 경우, 수술을 시도하였으나 시행하지 못한 경우 등은 수술이 불가능한 진행성 위암으로 간주하여 인정), ②재발(국소재발 포함)성 위암은 위암에서 근치적 수술 또는 타 치료법으로 완치판정 후 암이 재발하는 경우에만 인정하고, ③수술로 완전절제가 된 환자에게 보조화학요법으로 사용한 경우에는 현재 객관적 자료가 없는 상태이므로 효능이나 안전성이 입증될 때까지 인정하지 아니하기로 결정한 바 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 신○○에 대한 캠푸토주 투여에 대하여 진료내역과 관련규정 및 진료심사평가위원회 결정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.