의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 기관지천식과 만성폐쇄성폐질환 등을 앓고 있는 청구외 조○○에게 투여한 맥스핌주 1g짜리 10개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 1. 23. 그 의료급여비용 15만 9,700원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 5. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 2003. 5. 23. 청구인이 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 조○○은 기관지천식과 만성폐쇄성폐질환 등으로 2002. 10. 24. 입원한 환자로, 내원 전부터 설사가 심하고, 폐렴, 기관지확장증, 기흉(Emphysema), 무기폐(Atelectasis), 백혈구증다증이 있었으며, 소변배양검사상 엔터로콕쿠스(Enterrococcus)균이 배양되었고, 객담배양검사상 알파-스트렙토콕쿠스(alpha-Steptococcus)균이 배양되어 3세대 세파(cepha)계열-설페라존주 4g/일을 1주일간 투여하였음에도 임상적으로 호전되지 않아 경험적으로 항생제(맥스핌주)를 사용하였으며, 이 경우 보통용량(2g/일)으로는 약효를 기대하기가 어려울 것으로 판단되어 최대용량(4g/일)으로 사용하였고, 그 이후 임상적인 호전이 있었으며, 중증폐기능장애가 있는 환자에게 폐렴으로 인한 사망률이 매우 높다는 것을 감안하면 최대용량을 사용하는 것이 반드시 필요하였으므로 이 중 맥스핌주 1g짜리 10개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 조○○에 대한 2001. 8. 24.자 흉부 X-ray 촬영결과 ‘기관지확장증과 무기폐는 변화가 없다’고 되어 있고, 그 이후 2002. 11. 2.에 촬영한 결과에서도 변화가 없음이 확인되며, 2002. 10. 26. 소변으로 미생물배양 및 동정검사를 한 결과 엔터로콕쿠스(Enterrococcus)균과 스트렙토콕쿠스(Streptococcus)균이 검출되었으나 약제내성검사결과는 암피실린, 테이코플라닌, 반코마이신 약제에 감수성이 있음이 확인되고, 2002. 10. 29. 객담으로 미생물배양 및 동정검사를 한 결과 알파-스트렙토콕쿠스균(Alpha-Streptococcus)이 약간 검출되었으나 약제내성검사를 시행하였음이 확인되지 아니하며, 동 기간 동안 고열 등은 확인되지 않고, 백혈구증다증은 스테로이드로 치료를 하면서 발생하였을 가능성이 있으며, 신경인성 방광으로 요로감염이 원인일 수도 있어 비뇨기과와 협진 예정이라고 하였지만, 비뇨기과와 협진 등이 이루어지지도 않았으며 배양된 균이나 항생제사용에 대한 감염내과와 협진도 없이 4세대 세팔로스포린계열의 약제인 맥스핌주를 최대용량으로 사용함은 타당하지 않아 최대용량(4g/일)으로 사용한 맥스핌주를 보통용량(2g/일)으로 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 미생물검사 보고서, 약제투여내역, 진료경과기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 조○○(여, 입원당시 76세)은 기관지천식과 만성폐쇄성폐질환 등으로 2002. 10. 24. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2002. 10. 26. 위 조○○에 대하여 소변으로 미생물배양 및 동정검사를 한 결과 엔터로콕쿠스(Enterrococcus)균과 스트렙토콕쿠스(Streptococcus)균이 검출되었고, 약제내성검사결과는 암피실린(1세대), 테이코플라닌 및 반코마이신(3세대)에 대하여 약제감수성이 있음이 확인되었다. (다) 청구인이 2002. 10. 29. 위 조○○에 대하여 객담으로 미생물배양 및 동정검사를 한 결과 알파-스트렙토콕쿠스균(Alpha-Streptococcus)이 약간 검출되었으나, 약제내성검사는 시행하지 않았다. (라) 청구인이 위 조○○에게 2002. 10. 26.부터 2002. 11. 1.까지 7일 동안은 설페라존주(3세대) 4g을 매일 투여하였으며, 2002. 11. 2.부터 2002. 11. 6.까지 5일 동안은 멕스핌주 4g을 매일 투여하였다. (마) 청구인이 2001. 8. 24. 위 조○○에 대하여 흉부 X-ray를 촬영한 결과 ‘기관지확장증과 무기폐는 변화가 없다’고 되어 있고, 2002. 11. 2. 흉부 X-ray를 촬영한 결과도 ‘변화가 없다’고 되어 있다. (바) 위 조○○이 입원기간 중에 특별히 고열 등이 있었다는 기록은 없으며, 백혈구증다증이 있는 것은 스테로이드로 치료를 하면서 발생하였을 가능성이 있고, 신경인성 방광으로 요로감염이 원인일 수도 있어 비뇨기과와 협의진료 예정이라고 하였으나, 비뇨기과와 협의진료를 하였다는 기록은 없으며, 항생제사용에 대하여 감염내과와 협의진료한 기록도 없다. (사) 항생제 인정여부 등에 대하여 진료심사평가위원회에서 2001. 2. 6.자로 심사한 사례에 의하면 미생물 배양검사 및 동정검사와 약제감수성 검사결과 내성이 확인되었음에도 불구하고 계속 투여된 ‘티에남’은 인정하지 아니하며, 민감도(sensitivity)는 확인되나 장기간 고용량(800mg×1, 400m×47)으로 투여된 ‘타고시드’도 바람직하지 아니하다고 되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당 한지에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)(보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙의 [항생제]에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 조○○에게 약제감수성이 있는 것으로 확인되었고, 입원기간 중에 고열 등은 없었으며, 항생제 투여 사유가 되는 백혈구증다증은 스테로이드로 치료를 하면서 발생하였을 가능성이 있고, 신경인성 방광으로 요로감염이 원인일 수도 있어 비뇨기과와 협의진료 예정이라고 하였으나 비뇨기과와 협의진료를 하지도 아니하였고, 또한 항생제사용에 대하여 감염내과와 협의진료하지도 아니한 채 고단위 항생제인 맥스핌주를 최대용량(4g/일)으로 투여하였는 바, 이는 환자의 병력이나 약제투여의 적합성 등을 고려하지 아니하고, 항생제를 무차별로 투여한 경우에 해당된다고 할 것이며, 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고도 볼 수 없으므로 청구인이 위 조○○에게 2002. 11. 2.부터 2002. 11. 6.까지 5일 동안 투여한 멕시핌주 중에서 1g짜리 10개(2g×5일)에 해당하는 의료급여비용 15만 9,700원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.