의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성임파구성백혈병 등으로 청구인 병원에서 입원치료를 받다가 사망한 청구외 최○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 최○○의 경우 혈소판수치를 유지하기 위하여 투여한 여과백혈구제거혈소판 16Unit에 대한 의료급여비용 52만7,010원이 의료급여비용인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 최○○이 급성임파구성백혈병을 진단받고 항암치료 중에 골수재발 및 간질지속 상태로 인공호흡기치료를 받으면서 지속적인 혈소판감소추세 및 간질지속에 의한 자연출혈과 백혈구증다증에 의한 출혈의 가능성으로 혈소판수치 유지가 필요하여 혈소판제제(백혈구여과제거혈소판 + 농축혈소판)를 수혈하였는데, 대부분 혈소판수치가 2만/㎣ 미만의 상태였기 때문에 혈소판제제를 투여하였고, 혈소판수치가 5만/㎣ 이상의 경우일지라도 대량출혈이 있었으므로 혈소판제제의 투여가 필요하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 최○○에 대한 관련 자료를 검토한 결과 2003. 2. 14.～2003. 3. 13 동안 1일에 5～18Unit씩 모두 97Unit의 혈소판제제(백혈구여과제거혈소판 85Unit + 농축혈소판 12Unit)를 수혈하였는 바, 일반적으로 혈소판제제의 수혈은 혈소판수치 5만개/㎣ 이하인 경우 1일에 8Unit까지와 혈소판수치 2만개/㎣ 이하인 경우 1일에 15Unit까지를 의료급여비용으로 인정한다는 진료심사위원회의 결정사항(1999. 1. 15., 1999. 11. 15.)을 참조하면 혈소판제제 25Unit을 조정하여야 하고, 조혈모세포이식 후 백혈구여과제거혈소판의 수혈은 혈소판수치 5만개/㎣ 이하인 경우 1일에 10Unit까지와 혈소판수치 2만개/㎣ 이하인 경우 1일에 20Unit까지를 의요급여비용으로 인정한다는 진료심사위원회의 결정사항(1999. 9. 29.)을 참조하면 백혈구여과제거혈소판 19Unit을 조정하여야 하는데, 위 최○○의 경우 혈소판제제의 추가적인 수혈을 인정할 만한 상태였다고 확인할 수 없음에 따라, 진료심사위원회 결정사항(1999. 9. 29.) 등을 고려하여 백혈구여과제거혈소판 16Unit에 대한 의료급여비용 52만7,010원을 감액조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제6조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○은 9세된 남자환자로 급성임파구성백혈병의 질병으로 2003. 1. 29. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 3. 14. 사망하였다. (나) 청구인은 위 최○○에게 2003. 2. 14.～2003. 3. 13 동안 혈소판제제를 수혈하였는데, 처방일자별 누적결과조회 및 수혈챠트부착에 의하면, 수혈 당시 혈소판수치 및 혈소판제제 수혈량은 아래의 표와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107869443"> </img> (다) 청구인이 위 최○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 혈소판 수치가 5만개/㎣ 이하로 떨어졌을 때 환자상태를 참조하여 혈소판제제를 투여하여야 하고 이 때 혈소판수치 5만개/㎣ 이하인 경우 1일에 10Unit까지와 혈소판수치 2만개/㎣ 이하인 경우 1일에 20Unit까지를 인정할 수 있으며, 다만 대량출혈이 있을 때에는 혈소판수치가 5만개/㎣ 이상이더라도 투여가 가능하나 위 최○○의 경우 추가로 인정할만한 환자상태가 확인되지 아니하므로, 백혈구여과제거혈소판 19Unit(2.22:5Unit + 2.24:8Unit + 2.25:6Unit)을 조정하여야 하나 16Unit으로 최종 조정하여 이에 대한 의료급여비용을 감액하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여기준에관한규칙제5조제2항 및 별표1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제2항에 의하면, 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 최○○에 대한 진료기록부 등 관련자료를 검토한 결과 대량출혈 등 혈소판제제의 추가적인 사용을 인정할 만한 환자상태가 확인되지 않음에 따라 혈소판제제(백혈구여과제거혈소판) 16Unit에 대한 의료급여비용 52만7,010원을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.