의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 간으로 전이된 췌장암과 지속적인 장폐색증으로 입원치료한 청구외 황○○에게 지속적인 장폐색증으로 인한 복부통증과 팽만 등의 증상이 허혈성 장염인지 복막의 악성전이인지에 대하여 확진을 하기 위하여 3회(2003. 3. 13., 2003. 3. 14., 2003. 3. 29.)의 복부CT 촬영이 필수적이었다는 이유 등으로 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 7. 5. 위 황○○가 응급실에 입원한 2003. 3. 13. 복부CT 촬영 후 다음날인 3. 14. 또다시 재촬영한 것은 과하며 추적CT는 통상 6개월의 항암제 투여후에 촬영함이 타당하다는 이유 등으로 위 3회의 복부CT 촬영 중 2003. 3. 14.자 복부CT 촬영에 대하여 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 13만 7,490원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 15. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 황○○는 간으로 전이된 췌장암과 지속적인 장폐색증으로 입원치료한 환자로서, 항암제 치료후 CEA(태아성 항원)의 상승과 지속적인 장폐색증 등 악화 소견으로 확진된 후 향후 치료방향의 결정을 위하여 2003. 3. 13. 복부CT를 시행하였고, 지속적인 장폐색증으로 인한 복부통증과 팽만 등의 증상으로 색전증으로 인한 허혈성 장염인지 복막의 악성 전이인지에 대하여 확진을 위하여 2003. 3. 14. 및 2003. 3. 29. 복부CT를 시행하였으므로 이에 대하여 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 보건복지부의 지침(보관65720-1139호)에 의하면, 치료경과 관찰을 위한 추적검사는 일반적인 종양표지자, 비관혈적 검사, 다른 영상검사, 조직학적 검사 등의 실시를 원칙으로 하되 이와 같은 검사방법만으로는 불충분한 경우에 보험급여를 인정한다고 되어 있고, 진료비심사위원회의 1997. 12. 10.자 결정사항에 의하면, 항암제 치료를 시행하면서 치료경과를 파악하기 위하여 실시하는 CT는 통상 6Cycle(6개월), 최소 3Cycle(3개월)의 항암제 투여후에 완전히 진정된 상태에서 촬영함이 타당하다고 되어 있다. 나. 청구외 황○○는 2003. 3. 13. 복부통증으로 응급실에 입원하였고 기왕력상 췌장암, 간전이로 외래 진료중이던 환자로서, 구토증세가 수차례 있어 기계적 장폐색증의증으로 진단한 후 응급실에서 복부CT 1회를 촬영하였고 췌장암 자체는 항암치료 후 다소 감소하였으므로 복막전이 가능성이 없다고 할 것이나 2003. 3. 14. 조영제 투여후 재촬영한 것은 과한 것이며, 추적CT는 통상 6개월, 최소 3개월의 항암제 투여 후에 촬영함이 타당하다는 진료비심사위원회의 결정사항이 있으므로, 청구인이 시행한 3차례의 복부CT 중 1회의 복부CT(2003. 3. 14.)에 대하여 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 황○○의 담당의사인 청구인 소속 조○○의 의사소견서에 의하면, 청구외 황○○는 간으로 전이된 췌장암과 지속적인 장폐색증으로 입원치료한 환자로서, 지속적인 장폐색증의 원인을 감별하기 위하여 복부CT를 시행하였으나 당시 장폐색증의 원인이 허혈성 장염인지 복막의 악성 전이인지의 여부를 알기 위해서는 다시 복부CT를 시행하는 것이 불가피하였는 바 이는 그 원인이 무엇이냐에 따라 환자에게 행해질 수 있는 치료계획이 변경될 수 있기 때문이라고 진단하였다. (나) 청구인은 간으로 전이된 췌장암과 지속적인 장폐색증으로 입원치료한 청구외 황○○에게 지속적인 장폐색증으로 인한 복부통증과 팽만 등의 증상이 허혈성 장염인지 복막의 악성전이인지에 대하여 확진을 하기 위하여 3회(2003. 3. 13., 2003. 3. 14., 2003. 3. 29.)의 복부CT 촬영이 필수적이었다는 이유 등으로 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 7. 5. 위 황○○가 응급실에 입원한 2003. 3. 13. 복부CT 촬영 후 다음날인 3. 14. 또다시 재촬영한 것은 과하며 추적CT는 통상 6개월의 항암제 투여후에 촬영함이 타당하다는 이유 등으로 위 3회의 복부CT 촬영 중 2003. 3. 14.자 복부CT 촬영에 대하여 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 13만 7,490원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 8. 25. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 15. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 제출한 의무기록지에 의하면, 청구외 황○○는 간으로 전이된 췌장암으로 복부통증이 발생하여 내원한 자로서 오전 10시부터 수차례 구토 증세를 보였고 지속적인 장폐색증을 동반한 복막전이로 진단한 후 복부CT를 촬영하였고, 2003. 3. 14. 갑작스런 복통이 있어 췌장암 자체는 항암치료 후 다소 감소하였으므로 복막전이가 발생하였다고 보기에는 의심이 있어 다시 조영제 투여 후 복부CT를 촬영하였으나 특이사항은 발견하지 못하였으며, 2003. 3. 29. 장폐색증은 이전보다 호전된 상태이나 약화된 복부통증이 지속되어 복부CT를 다시 촬영한 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 한편, CT촬영 보험급여 인정범위에 대한 보건복지부의 지침(보관65720-1139호)에 의하면, 치료경과 관찰을 위한 추적검사는 일반적인 종양표지자, 비관혈적 검사, 다른 영상검사(특수촬영, 내시경검사 등), 조직학적 검사 등의 실시를 원칙으로 하되 이와 같은 검사방법만으로는 불충분한 경우에 보험급여를 인정한다고 되어 있고, 항암제 투여시 경과관찰을 위하여 촬영하는 복부CT의 적정시행기간에 관한 진료비심사위원회의 1997. 12. 10.자 결정사항에 의하면, 항암제 치료를 시행하면서 치료경과를 파악하기 위하여 실시하는 CT는 통상 6Cycle(6개월), 최소 3Cycle(3개월)의 항암제 투여후에 완전히 진정된 상태에서 촬영함이 타당하다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 간으로 전이된 췌장암과 지속적인 장폐색증으로 입원치료한 청구외 황○○에게 지속적인 장폐색증으로 인한 복부통증과 팽만 등의 증상이 허혈성 장염인지 복막의 악성전이인지에 대하여 확진을 하기 위하여 3회의 복부CT 촬영이 필수적이었다고 주장하나, 청구외 황○○는 간으로 전이된 췌장암으로 복부통증이 발생하여 2003. 3. 13. 내원한 자로서 오전부터 수차례 구토 증세를 보여 지속적인 장폐색증을 동반한 복막전이로 진단한 후 복부CT를 촬영하였고, 2003. 3. 14. 갑작스런 복통이 있어 췌장암 자체는 항암치료 후 다소 감소하였으므로 복막전이가 발생하였다고 보기는 어려워 다시 조영제 투여 후 복부CT를 촬영하였으나 특이사항은 발견하지 못하였는 바, 항암제 투여시 경과관찰을 위하여 촬영하는 복부CT의 적정시행기간은 통상 6Cycle(6개월), 최소 3Cycle(3개월)의 항암제 투여후에 완전히 진정된 상태에서 촬영함이 타당하다고 한 진료비심사위원회의 결정사항에 비추어 볼 때 다소 과하다고 판단되므로, 청구인이 시행한 3차례의 복부CT중 1회의 복부CT(2003. 3. 14.)에 대하여 심사조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.