의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 정○○의 입원료중 31일(2003. 1. 1. ～ 1. 31. 이하 "이 건 입원기간"이라 한다)의 의학관리료 40만 5,108원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 4. 23. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 이를 2003. 9. 24. 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 정○○은 2001년 6월경부터 시작된 양측 다리의 타진통 및 약화(both leg tingling sensation and weakness)로 개인 의원에서 치료받다가 호전되지 않아 청구인 병원 신경외과에 입원하였고, 운동신경원질환인 POEMS 증후군으로 진단받아 신경과에 전과되어 치료를 받았다. 나. 위 정○○은 이 건 입원기간 동안 중 다발성 신경병변을 호소하고, 호흡곤란으로 X-ray 추적검사(F/U)를 실시하였으며, 사지부종 및 복수증상으로 인한 복부팽만감과 복부통증을 호소하였고, 비정상 혈색 소로 인하여 빈혈 증상이 관찰되어 경구용 철분제를 복용하였으며, 항암제 복용중 면역저하에 따른 합병증이 발생하였고, 말초신경병에 의한 감각ㆍ지각장애, 운동마비가 진행될 수 있어 입원치료가 필요하였다. 다. 위 정○○은 2002. 6. 17. 골수검사결과 초점성 병변(focal lesion)이 관찰되지 아니하여 방사선 치료는 시행하지 아니하고 스테로이드와 항암제를 투여하였으며, 이 건 입원기간 이후 발열증상과 더불어 백혈구 감소 등으로 인한 급격한 면역저하를 보여 2003. 2. 10.부터 2003. 2. 18.까지 격리병실을 사용하였고, 위 정○○은 임상증상이 전형적인 POEMS 증후군으로 확진된 환자로 골수종이 발견될 수도 있으므로 2002. 6. 29.부터 스테로이드 처방, 2002. 11. 13.부터 알킬록산(cyclophosphamide) 처방을 병행하여 치료하였는바, 이러한 위 정○○의 임상증상에 비추어 볼 때 위 정○○은 POEMS 증후군이 점차 진행할 수 있는 상황이어서 이 건 입원기간중의 입원료중 의학관리료는 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 정○○에 대한 관련자료를 검토한 결과, 위 정○○은 2002. 6. 8. 최초로 청구인 병원에 입원하여 이 건 입원기간중에는 폐기능검사결과 폐기능부전(pul insufficiency)이 발견되고 환자가 호흡곤란 증상을 호소하나 특이한 치료없이 관찰만 할 정도로 확인되었고, 심장초음파 촬영결과 우측 폐에 작은 심낭삼출액(small pericadial effusion)이 확인되나 흉부불편감이나 호흡곤란 증세등은 확인되지 아니하였으며, 그후 환자가 양 손발에 저린감을 호소하고 복부팽만감이 있으나 복부 통증이나 복수천자를 하였다는 등은 확인되지 아니하였으며 혈액검사결과도 악화소견이 없는 등 전반적으로 보전적 치료만 하였음이 확인되어 적절한 의학관리가 이루어졌다고 보기 어려워 진료심사평가위원회의 결정 등을 참조하여 이 건 입원기간중의 의학관리료를 심사조정하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○은 양측 다리의 타진통 및 약화로 2002. 6. 8. 청구인 병원에 입원한 45세의 여자환자로서 청구인 병원 신경외과에서 물리치료를 받았고, 2002. 6. 21. POEMS증후군으로 신경과에 전과하여 치료받다가 2003. 6. 18. 타병원으로 전원하였다. (나) 청구인이 청구외 정○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 이에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 일반병실료 105일 중 2002. 10. 9.부터 2002. 12. 31.까지 78일간의 입원료는 모두 인정하고, 이 건 입원기간의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다는 이유로 의학관리료 40만 5,108원을 감액조정하였다. (다) 위 정○○의 진료기록에 의하면 2003. 1. 7. 특이한 증상변화가 없고, 2003. 1. 9. 폐기능검사결과 폐기능부전(pul insufficiency)이 있으며, 호흡곤란증상을 호소하나 특이한 치료없이 관찰만 할 정도로 확인되고, 2002. 1. 13. 심장초음파결과 우측폐의 작은 심낭삼출액(small pericaidal effusion)이 확인되나 흉부의 불편감이나 호흡곤란 증세 등이 확인되지 않으며, 2003. 1. 16. 양 손발 저린감이 경미하게 호소하고 복부팽만감은 있으나, 2003. 1. 20. 복부통증이나 복수천자 등은 확인되지 아니하며, 혈액검사결과도 악화소견이 없는 등 전반적으로 보존적치료만 한 것으로 되어 있다는 기록외에 다른 특이한 기록은 없다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함한다고 되어 있다. (마) 장기입원에 대한 진료심사평가위원회의 2000. 12. 4.자 결정에 의하면 장기 입원진료한(1999. 9. 6. ～ 2000. 7. 10. 최초 입원일로부터 853일) 사례의 진료내역을 참조하여 볼 때, 보존적요법(Supportive care)외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4-5년간의 장기 입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정토록 한다고 되어 있고, 아울러, 장기 입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정전 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 30%] 또는 [의학관리료 30%+간호관리료25%]를 사례별로 심사하도록 되어 있다. (바) 요양급여기준에관한규칙[별표1] 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되며, 이에 대한 진료심사평가위원회의 2002. 10. 7.자 결정은 아래와 같다. A사례 : 우측 중간대뇌동맥 경색(Rt MCA infarction)으로 2001. 7. 30. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분에 대한 사례로, 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 운동성의 허약(motor weakness), 말더듬증(dysarthria) 등은 남아 있지만 안정적(stable) 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니한다. B사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원 후 2002년 1월 진료분에 대한 사례로, 진료내역 참조할 때 치핵출혈(Hemorrhoid bleeding)이 있다고는 하나, 이에 대한 처치등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니한다. C사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원 후 2001년 12월 진료분에 대한 사례로, 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니한다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 정○○에 대한 전반적인 진료내역 등을 참조할 때 이 건 입원기간 동안 31일간은 폐기능검사결과 폐기능부전이 있어 호흡곤란증상을 호소하나, 특이한 치료없이 관찰만 한 점, 심장초음파결과 우측폐의 작은 심낭삼출액이 확인되나, 흉부불편감이나 호흡곤란증세 등이 확인되지 아니한 점, 복부통증이나 복수천자 등은 확인되지 아니하며 혈액검사도 악화소견이 없는 점 등에 비추어 볼 때 이로 인하여 입원진료가 필요하였다고 보기 어렵고, 전반적으로 보존적치료만 한 것으로 보아 이에 대하여 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접 행위를 위 환자의 입원기간 동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.