의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 송○○에게 시행한 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 5. 30. 그 의료급여비용 372만5,570원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 송○○은 크레인에 치여 양측 하지 마비를 동반한 불안정성 척추골절 및 탈구를 입어 내고정술이 반드시 필요하여 척추후방고정술 및 감압술(decompression, PLF & instrumentation L3-S1)을 시행하였고, 골손실(bone defect)이 심하여 자가골 이식(auto bone graft)을 시행하였으며, 여러 부위 고정(long level fusion)으로 안정성 유지를 위해 횡고정장치를 사용하였는 바, 상기 진단으로 시행한 수술과 재료대는 적절하므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 청구외 송○○은 제3-4요추간의 가벼운 추간판탈출의 소견 이외에는 뚜렷한 병소, 특히 유합술이 필요한 정도의 병소는 확인되지 않았으므로 추간판제거술은 인정하면서 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 송○○(당시 37세, 남자)은 2002. 6. 29. 1톤 정도 무게의 크레인에 치여 요통(back pain)을 호소하며 청구인 병원에 입원한 자로서, 청구인이 2003. 1. 29. 위 송○○에게 수술재료대인 횡고정장치, 스크루 세트(screw set)를 이용하여 추간판제거술, 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행하였다. (나) 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원은 2003. 5. 30. 위 송○○의 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 제3천추의 골절 및 심한 전위가 관찰되고 수술이 가능하였다면 이 부위에 대한 수술적 치료의 필요성을 인정할 수 있겠으나, 위 송○○은 상기의 골절과는 상관없는 제3요추에서 제1천추까지의 유합술을 시행받았고 이 부위에서는 제3-4 요추간의 가벼운 추간판 탈출 소견 이외에는 뚜렷한 병소, 특히 유합술이 필요할 정도의 병소는 확인한 수 없다는 이유로 추간판제거술 이외에 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)에 대한 의료급여비용은 인정하기 어렵다고 결정하였다. (다) 이에 피청구인은 청구인이 위 송○○에게 시행한 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)는 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2003. 5. 30. 그 의료급여비용 372만5,570원을 감액조정하였고, 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 10. 13. 같은 이유로 이 건 처분을 하였다. (라) 한편, 중앙진료심사평가위원회에서는 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치는 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우 등 여러 부위 고정(long fusion, 3 level 이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되 상기 사항 이외에는 사례별로 심사토록 한다고 결정한 사례(1998. 10. 28.)와, 병소가 확인되지 아니하며 추체간 불안정성이 확인되지 않은 상태에서 척추고정술을 시행함은 바람직하지 않으므로 인정하지 아니함이 타당하다고 결정한 사례(2003. 8. 21.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원이 청구외 송○○의 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 제3천추의 골절 및 심한 전위가 관찰되고 수술이 가능하였다면 이 부위에 대한 수술적 치료의 필요성을 인정할 수 있겠으나 위 송○○은 상기의 골절과는 상관없는 제3요추에서 제1천추까지의 유합술을 시행받았고 이 부위에서는 제3-4 요추간의 가벼운 추간판 탈출 소견 이외에는 뚜렷한 병소 특히 유합술이 필요할 정도의 병소는 확인할 수 없다는 이유로 추간판제거술 이외에 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)에 대한 의료급여비용은 인정하기 어렵다는 결정을 하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으며, 척추후방고정술과 골편절채술 및 수술재료대(Diapason screw set, 횡고정장치)를 인정하지 아니한 진료심사평가위원회의 심사사례 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 송○○에 대하여 수술재료대인 횡고정장치, 스크루 세트(screw set)를 이용하여 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.