의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○의 급성림프구성백혈병을 치료하기 위하여 투여한 앰포실 주 4,145,364원 및 청구외 김○○의 여러 장기 기능부전 등을 치료하기 위하여 투여한 혈소판농축액 212,229원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 7. 그 비용을 각각 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 12. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 급성림프구성백혈병으로 항암치료를 위해 입원하여 항암치료 후 고열이 있으면서 흉부상 진균감염의증 소견이 있어 훈기존을 투여하였으나 증상의 호전이 없고 고열이 지속되어 앰포실을 투여한 것으로, 앰포실 사용 후 상태가 좋아져 퇴원하였으며, 청구외 김○○은 여러 장기 기능부전 및 급성신부전으로 입원하여 2002. 4. 10. 혈액검사상 혈소판수치가 269,000/㎣이었으나 2002. 4. 13. 검사에서는 혈소판수치가 59,000/㎣로 갑자기 낮아져 혈소판농축액 8개를 수혈한 것으로 이 건 처분을 취소해 달라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○에게 투여한 앰포실 주는 고비용 약제이고 타 저비용의 유사약제를 사용한 후 투여함이 바람직하고, 경과기록상 신기능장애 등이 확인되지 않았으며, 2002. 3. 6. 인후분비물 배양결과상 KOH검사 양성으로 확인되었으나 이는 Candida균 감염 가능성이 높은 바 Candida균에 대한 1차 약제부터 투여함이 원칙이고 앰포실 주를 우선 투여할 대상이 아니며, 일정기간(2002. 2. 28. - 2002. 3. 8.) 휴약 후 다시 항진균제 투여시에는 1차 항진균제(훈기존 등)부터 투여함이 타당하며 항진균제를 투여하여도 고열(39-40℃)이 지속됨이 확인되나, 이는 다른 균 감염에 의한 가능성도 있으므로 타 균에 대한 균배양동정검사를 시행함이 타당하나 다른 검사 등은 확인되지 않으므로 이를 심사조정하였고, 청구외 김○○은 2002. 4. 10. 혈소판수치가 269,000/㎣였으나 담낭절제술 시행 후인 2002. 4. 13.에는 혈소판수치가 59,000/㎣로 떨어졌음이 확인되나, 파종성혈관내응고장애에 대한 결과나 증상이 없고 심한 출혈증상이나 기타 응고장애 및 혈소판기능장애 등도 확인되지 않은 상태이며 혈소판수치가 50,000/㎣ 이상인 상태에서 투여한 혈소판농축액에 대하여 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료내역 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 입원당시 3세된 남자환자로서 급성림프구성백혈병으로 2002. 1. 16. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 이○○의 항암치료 후 고열이 있으면서 흉부 X-ray 촬영상 진균감염의증의 소견이 있어 훈기존을 투여(2002. 1. 26. - 2002.2. 15.)하고 자가 구입한 앰포실 주를 투여(2002. 2. 16. - 2002. 2. 27.)하였으나 고열이 지속되어 2002. 3. 9. - 2002. 3. 22.까지 앰포실 주 50㎎×27개를 투여하였다. (나) 청구외 김○○은 입원당시 81세된 남자환자로서 여러 장기 기능부전 및 급성신부전으로 2002. 4. 2. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 김○○의 혈소판수치가 2002. 4. 10.에는 269,000/㎣였으나 2002. 4. 13.에는 59,000/㎣로 낮아져 혈소판농축액 8개를 투여하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 이○○에게 2002. 3. 9. - 2002. 3. 22.까지 투여한 앰포실 주 50㎎×27개 4,145,364원 및 위 김○○에게 2002. 4. 13. 투여한 혈소판농축액 8개 212,229원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 7. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 12. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (라) 앰포실 주에 대한 ○○위원회에서 2002 12. 27.자로 결정한 사례에 의하면, 기존의 유사 항진균제(훈기존 주)로는 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 누적 투여용량 2.5g까지 인정한다고 되어 있고, 식품의약품안정청의 허가사항에 의하면, 독성이나 신부전으로 유효용량의 기존 암포테리신 B를 사용하지 못하는 경우, 기존의 항진균제 요법으로 실패한 경우의 중증 전신성 진균증 또는 심부진균증의 치료, 심재성 칸디다증 및 아스페루질루스증을 포함한 진균감염증, 호중구 감소증에 적응증이 있다고 되어 있다. (마) 혈소판농축액 투여에 대한 ○○위원회에서 1988. 6. 8.자로 결정한 사례에 의하면, 혈소판농축액 투여의 수치기준은 ‘87. 6. 2. 암(종양)분위 의결대로 심사 적용하되 Bleeding Tendency(출혈경향)가 예상되는 환자에게 예방 목적으로 투여시는 인정하지 아니한다. 단, 수술이 필요한 경우, 혹은 대량 출혈이 있을 시는 수치가 50,000/㎣ 이상이더라도 투여 가능하다고 되어 있고, 1998. 5. 13.자 결정사례에 의하면, 혈소판 수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 보통 혈소판농축액 6-8unit(최대 10unit)를 투여함을 원칙으로 한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 적확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 이○○는 고열이 지속됨은 확인되나 이는 다른 균 감염에 의한 가능성이 있음에도 이에 대한 검사를 한 사실이 확인되지 않고, 휴약 후 다시 항진균제 투여시에는 1차 항진균제부터 투여함이 원칙이나 고가인 앰포실을 우선적으로 투여한 것은 적정한 진료라고 보기는 어려우며, 청구외 김○○은 혈소판수치가 269,000/㎣에서 59,000/㎣로 낮아진 것은 확인되나 대량 출혈이나 응고장애 및 혈소판 기능장애 등이 확인되지 않은 상태이고, 혈소판 수치가 50,000/㎣ 이상인 상태에서 혈소판농축액 8개를 투여한 것은 혈소판 수혈은 검사결과지상 혈소판 수치 5만/㎣ 이하인 경우 보통 혈소판농축액 6-8unit(최대 10unit)를 투여함을 원칙으로 하는 결정사례에 위반한 것으로 이를 적정한 진료라고 보기는 어렵다고 할 것이다. 따라서, 청구인이 지급 청구한 위 이○○에 대한 앰포실 주 및 김○○에 대한 혈소판농축액은 위 심사사례 및 의료급여 적용기준 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 이를 이유로 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.