의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 경막외혈종에 의한 우측편마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 유○○에 대한 2002. 9. 21. ～ 10. 19.까지의 의료급여비용과 흉추골절에 의한 하반신마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 유△△ 및 뇌경색에 의한 좌측편마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 이○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 1. 17. 위 유○○의 경우 의약품관리료 3만7,150원, 알소벤정 3만8,528원, 입원료 중 의학관리료(40%) 22만8,592원 등 총 30만4,270원을 감액조정하였고, 위 유△△의 경우 수크레이트겔 6만9,058원, 2003. 9. 13. ～ 10. 21.까지의 입원료 중 의학관리료(40%) 31만232원 등 총 37만9,290원을 감액조정하였으며, 위 이○○의 경우 2003. 10. 1. ～ 10. 31.까지의 입원료 중 의학관리료(40%) 24만4,920원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 31. 의약품관리료, 알소벤정, 수크레이트겔에 대한 의료급여비용은 인정하나, 입원료 중 의학관리료(40%) 78만3,744원(위 유○○의 경우 22만8,592원, 위 유△△의 경우 31만232원, 위 이○○의 경우 24만4,920원)에 대한 이의신청은 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 유○○은 경막외혈종에 의한 우측편마비 등으로 2002. 3. 10. 청구인 병원 신경외과에 입원하여 치료를 받다가 2002. 8. 22. 재활의학과로 전과된 환자로 전과 당시 앉거나 서는데 타인의 도움이 필요하였고, 일상 생활동작 수행시 세수하기, 옷입기, 목욕하기 등은 전적으로 도움이 필요한 상태였으나 작업치료ㆍ물리치료 등의 포괄적 재활치료를 받고 2002. 10. 19. 부분적 도움하에 단거리 실내 보행이 가능한 상태로 퇴원하였다. 나. 청구외 유△△은 흉추골절로 인한 하반신마비 등으로 청구인 병원에서 재활 치료를 받다가 2001. 3. 6. 퇴원하여 통원하며 약물치료를 받던 중 근력의 점진적 약화 및 계단 이동의 불가능 등으로 인한 사회적응의 어려움을 극복하기 위하여 2002. 7. 15. 청구인 병원에 다시 입원하여 그 동안 약해진 근력강화 운동 및 보행연습을 포함한 재활치료를 시행하였는 바, 계단 이동을 위해 목발 보행이 가능하기까지 많은 시간이 필요하였고, 신경인성 방광의 합병증 발생 가능성이 높아 방광 및 콩팥의 기능상태평가를 포함한 처치가 필요하였으며, 간헐적 입원에 의한 집중적 훈련 및 집에서의 사회 적응이 적절하게 조화된 의학적 관리가 도움이 되었다. 다. 청구외 이○○는 뇌경색에 의한 좌측편마비 등으로 좌측 근력 마비 및 균형감각 손실이 있어 독립 보행에 어려움이 있는 환자로, 2002. 8. 29. 입원 당시에는 도움을 받아 두ㆍ세발자국 움직일 수 있는 상태였고, 집에서 돌보아 줄 보호자가 없어 더욱더 기능적 독립이 필요한 상태여서 입원하여 포괄적 재활치료를 시행하였는 바, 어지러움증ㆍ배뇨장애ㆍ구음장애가 동반되어 있어 함께 치료하였으며, 퇴원 당시 10m 정도 독립 보행이 가능한 상태로 호전되었다. 라. 보건복지부는 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙이므로 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원진료가 타당하며, 증상이 호전된 후에는 통원 치료를 하는 것이 바람직하다고 결정하여 시달하였는 바, 청구인은 이에 의거하여 재활치료의 필요에 따라 위 환자들에 대하여 입원치료를 시행한 것이므로 환자들에 대한 입원료 중 의학관리료(40%)를 감액조정한 것은 타당하지 않다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 경막외혈종에 의한 우측편마비 등으로 2002. 3. 10.부터 223일간 청구인 병원에 입원하였던 청구외 유○○의 경우, 진료기록을 참고할 때 2002. 9. 21. ～ 10. 19.의 기간 동안에는 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태 악화소견 등이 거의 확인되지 않고, 개인사정에 의한 외박도 4회로 잦아 마비 증상이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있으며, 청구외 유△△의 경우 전반적인 진료기록을 참조하여 2002. 7. 15.부터 10. 21.까지의 입원기간 중 9. 12.까지의 입원료는 모두 인정하였으나, 9. 13.부터는 작업치료 및 재활치료 이외에 전반적인 상태 악화 소견 등이 거의 확인되지 않아 하반신 마비 증상이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있고, 청구외 이○○의 경우 2002. 8. 29. ～ 10. 31.까지의 입원기간 중 10. 1.부터는 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태 악화 소견등이 거의 확인되지 않고, 좌측편마비 증상도 특히 상태가 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있으며, 또한 의료급여의 범위는 수급자나 수급권자의 질병, 부상에 대한 급여를 의미하므로 보호자가 없어 통원치료가 불가능하다는 이유로 장기입원 진료함은 의료급여법의 의료급여 범위에 위배되어 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%)를 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 유○○은 42세된 남자환자로 경막외혈종에 의한 우측편마비, 인식기능저하, 간경변증으로 2002. 3. 10. 청구인 병원 신경외과에 입원하여 치료받다가 2002. 8. 22. 재활의학과로 전과된 후 2002. 10. 19. 퇴원하였고, 청구외 유△△은 40세된 남자환자로 흉추골절에 의한 하반신마비, 신경인성 방광, 손발톱백신 등으로 2002. 7. 15. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2002. 10. 21. 퇴원하였으며, 청구외 이○○는 60세된 여자환자로 뇌경색에 의한 좌측편마비, 당뇨병, 구음장애로 2002. 8. 29. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2002. 10. 31. 퇴원하였다. (나) 위 유○○, 유△△ 및 이○○에 대한 의무기록지에 의하면, 이 건 처분과 관련된 기간 동안 위 유○○ 외 2인에게 일상적인 지시(Routine Order)만 내려진 것으로 되어 있고, 특별히 위 환자들의 증상이 악화된 것으로 기록된 사항은 없으며, 위 유○○의 경우 4회(2002. 9. 22., 9. 28., 10. 5., 10. 12.)에 걸쳐 외박을 하였다. (다) 청구인이 경막외혈종에 의한 우측편마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 유○○에 대한 2002. 9. 21. ～ 10. 19.까지의 의료급여비용과 흉추골절에 의한 하반신마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 유△△ 및 뇌경색에 의한 좌측편마비 등으로 인하여 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받았던 청구외 이○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 1. 17. 위 유○○의 경우 의약품관리료 3만7,150원, 알소벤정 3만8,528원, 입원료 중 의학관리료(40%) 22만8,592원 등 총 30만4,270원을 감액조정하였고, 위 유△△의 경우 수크레이트겔 6만9,058원, 2003. 9. 13. ～ 10. 21.까지의 입원료 중 의학관리료(40%) 31만232원 등 총 37만9,290원을 감액조정하였으며, 위 이○○의 경우 2003. 10. 1. ～ 10. 31.까지의 입원료 중 의학관리료(40%) 24만4,920원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 31. 의약품관리료, 알소벤정, 수크레이트겔에 대한 의료급여비용은 인정하나, 입원료 중 의학관리료(40%) 78만3,744원(위 유○○의 경우 22만8,592원, 위 유△△의 경우 31만232원, 위 이○○의 경우 24만4,920원)에 대한 이의신청은 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (라) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (마) 보건복지부는 1988. 7. 12. 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원 진료가 타당하며, 증상 호전후에는 통원치료를 하는 것이 바람직하고, 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우는 치료의 방법을 달리 모색함이 바람직할 것이라고 결정하였다. (2) 이 건 처분으 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 의료급여의 기준, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에관한규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 유○○, 유△△, 이○○의 경우 이 건 처분과 관련된 입원기간 중 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태 악화소견 등이 확인되지 않고, 특히 위 유○○의 경우에는 동 기간 동안 4회에 걸친 외박을 한 사실이 확인되어 마비 증상 등이 극히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있으며, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할 만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.