의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성흉통으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 한○○에게 풍선 카테터 2개와 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥확장술 및 스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 한○○에 대하여 스텐트를 사용하여 스텐트삽입술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 11. 이에 대한 의료급여비용 204만9,661원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 급성흉통으로 청구인 병원에 입원한 위 한○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌전방하행지근위부에 80%의 협착과 좌전방하행지중간부위에 80%의 협착 소견이 있어 경피적관상동맥확장술을 시행하였으나 좌전방하행지중간부위에 잔여협착 60%의 소견이 있어 경피적스텐트삽입술을 시행한 것으로 이는 스텐트 인정기준에 적합하므로 스텐트에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료 및 영상자료(CD film)를 검토한 결과 위 한○○의 경우 기존에 스텐트삽입술을 실시한 좌전방하행지근위부에 기삽입된 스텐트 속에 협착이 생기고, 스텐트 삽입부위 원위부에 미만성 협착의 소견이 있으며, 원위부의 혈류흐름이 좋지 않음이 확인되어 협착소견부위 전체가 아닌 일부분에 혈관확장술을 시행하고 스텐트를 삽입한 것은 효과적인 시술이었다고 판단하기에 무리가 있고, 또한 원위부 혈류흐름이 좋지 않아 두 번째 스텐트삽입술 후에도 재협착률이 대단히 높을 것으로 사료되므로 스텐트에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○은 수술당시 66세된 여자환자로 2002년 12월 좌전방하행지근위부와 우관상동맥근위부에 스텐트삽입술을 시행받고 우관상동맥원위부에 경피적관상동맥확장술을 시행받았다. (나) 위 한○○은 급성 심내막하 심근경색증으로 2003. 4. 19. 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 4. 29. 퇴원하였다. (다) 청구인은 위 한○○에 대하여 2003. 4. 21. 좌전방하행지근위부(혈관굵기 3.4mm)와 좌전방하행지중간부위(혈관굵기 3.2mm)에 풍선 카테터를 사용하여 경피적관상동맥확장술을 시행한 후 좌전방하행지중간부위의 협착률이 60%로 확인되자 3.0mm 굵기의 스텐트를 이용하여 좌전방하행지중간부위에 스텐트삽입술을 실시하였고, 그 결과 협착률이 0%로 확인되었다. (라) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 기존에 스텐트삽입술을 실시한 좌전방하행지의 근위부에 기삽입된 스텐트 속에 협착이 생기고, 스텐트 삽입부위 원위부에 미만성 협착의 소견이 있으며, 원위부의 혈류흐름이 좋지 않음이 확인되어 협착소견부위 전체가 아닌 일부분에 혈관확장술을 시행하고 스텐트를 삽입한 것은 효과적인 시술이었다고 판단하기에 무리가 있고, 또한 원위부 혈류흐름이 좋지 않아 두 번째 스텐트삽입술 후에도 재협착률이 대단히 높을 것으로 사료되므로 좌전방하행지근위부에 사용한 스텐트에 대한 의료급여비용을 감액조정하는 것이 타당하다는 이유로 2003. 7. 11. 이에 대한 의료급여비용 204만9,661원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (마) 보건복지부고시 제2001-43호(2001. 8. 8. 치료재료)에 따라 보건복지부장관이 결정한 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 관한 내용은 다음과 같다. <혈관내금속스텐트 인정기준> 가. 관상동맥용 ○ 적응증 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 : 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함 ○ 혈관크기 : 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함 (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호)에 따라 보건복지부장관이 결정한 『경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준(지침)』에 의하면, 관상동맥용의 경우 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우 혈관내 금속스텐트를 인정하도록 되어 있고, 인정갯수는 혈관당 2개, 최대 3개까지 인정하며, 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 위 한○○의 경우 좌전방하행지근위부와 좌전방하행지중간부위에 풍선 카테터를 사용하여 경피적관상동맥확장술을 시행한 후 좌전방하행지중간부위의 협착율이 60%로 확인되었고, 좌전방하행지에 2개째, 총 3개째 스텐트를 사용한 것이며, 좌전방하행지중간부위의 혈관굵기도 3.2mm로 확인되어 스텐트 인정기준에 적합하고, 달리 청구인이 위 한○○의 좌전방하행지중간부위에 스텐트를 사용하여 스텐트삽입술을 실시한 것이 급여비용 인정기준에 위반된다고 보기는 어려우므로 청구인이 위 한○○에 대하여 사용한 스텐트에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.