의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 강직성사지마비 등으로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 고○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 고○○의 입원기간(2002. 4. 18. ～ 7. 19.) 중 5. 18. ～ 7. 19.까지(이 중 6. 12. ～ 7. 19.까지를 "이 건 입원기간"이라 한다)는 별다른 치료내역이 확인되지 않는다는 이유로 2002. 10. 28. 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 46만5,948원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 4. 10. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 이에 대하여 청구인이 행정심판을 제기하자 피청구인은 2002. 5. 18. ～ 6. 11.까지의 의학관리료 18만4,900원을 추가로 인정하여 2003. 7. 4. 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 고○○은 경추신경손상으로 인한 사지마비, 혈액검사상 간기능수치상승 등으로 2002. 4. 18.부터 청구인 병원에 입원하여 진료를 받은 환자로, 내원 당시 보행장애 및 상지ㆍ하지 통증으로 작업치료 및 일상생활동작 등의 재활치료 하였으나 단시간내에 기능호전 보이지 않아 휠체어 처방하였으며, 2002. 4. 23. 혈액검사상 간기능수치가 상승하여 내과진료가 지속적으로 필요하여 장기입원한 것이므로 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%)를 감액조정한 것은 타당하지 않다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 고○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 2002. 5. 17.까지의 입원료는 기인정하였고, 본 행정심판 청구와 관련하여 재검토한 결과 혈액검사상 SGOT/SGPT 결과가 상승하여 내과협의 진료한 결과 ‘간기능은 적극적인 문제가 아니고 정기적으로 추후 관찰하겠다’라고 확인되는 2002. 6. 11.까지의 의학관리료를 추가인정하였는 바, 2002. 6. 12.부터는 활력징후도 안정적이고, 간기능수치도 많이 호전됨이 확인되며, 사지마비에 대한 재활치료는 단기적으로 해결되는 사항이 아니므로 지속적으로 외래로 통원치료하여야 하고, 휠체어도 처방된 상태로 이 건 입원기간 동안은 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 이 건 입원기간에 대한 입원료 중 의학관리료(40%)를 심사조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 고○○은 55세된 남자환자로 강직성사지마비, 중추신경계의 장애상병으로 2002. 4. 18. 청구인 병원에 입원하여 진료를 받다가 7. 19. 퇴원하였다. (나) 위 고○○에 대한 임상병리 검사결과에 의하면, AST(SGOT)/ALT(SGPT) 결과(참고치 각각 0～40IU/L)가 2002. 6. 10.의 경우 77/118IU/L, 2002. 6. 14.의 경우 63/75IU/L, 2002. 7. 4.의 경우 28/21IU/L로 나왔다. (다) 청구인이 위 고○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 고○○의 입원기간(2002. 4. 18. ～ 7. 19.) 중 2002. 5. 18. ～ 7. 19.까지는 별다른 치료내역이 확인되지 않는다는 이유로 2002. 10. 28. 동 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 46만5,948원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 4. 10. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 이에 대하여 청구인이 행정심판을 제기하자 피청구인은 혈액검사상 SGOT/SGPT 결과가 상승되어 내과협의 진료한 결과 ‘간기능은 적극적인 문제가 아니고 정기적으로 추후관찰하겠다’라고 확인되는 2002. 5. 18. ～ 6. 11.까지의 입원료 중 의학관리료(40%) 18만4,900원을 추가로 인정하여 2003. 7. 4. 이를 청구인에게 통보하였다. (라) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (마) 중앙심사조정위원회는 2002. 10. 7. 진료내역 참조할 때 motor weakness(운동신경 쇠약), dysarthria(말더듬증) 등은 남아 있으나 stable한 상태이고, 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니한 경우 입원환자 의학관리료는 인정하지 아니하고, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니한 경우 입원환자 의학관리료는 인정하지 않는다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 고○○의 경우 이 건 입원기간 중 별다른 치료내용이 확인되지 아니하고, AST(SGOT)/ALT(SGPT) 결과(참고치 각각 0～40IU/L)도 2002. 6. 14.의 경우 63/75IU/L, 2002. 7. 4.의 경우 28/21IU/L로 점점 감소하고 있어 특별히 입원진료의 필요성이 인정되지 아니하며, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.