의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에 대하여 우측대퇴 골절을 치료하기 위하여 사용한 대퇴골와 경골 사이에 시술한 체외고정장치에 대한 의료급여비용 144만 3,160원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 8. 3. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 12. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2003. 1. 22. 위 통보문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 우측슬관절의 관절 전 강직상태에서 대퇴골 원위부의 과부골절에 외고정장치를 이용하여 체외금속고정장치를 한 환자로서 비록 고령의 환자이기는 하나 여러 검사 소견상 빠른 수술을 하여 골절의 고정술을 시행하는 것이 바람직하다고 판단되었고 환자의 골절 상태상 체외고정장치를 이용한 고정술은 적정진료로 판단되므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 체외고정장치 관련 진료심사평가위원회의 결정사항을 보면 체외고정장치는 관절내 복잡골절(intra-articular Comm Fx), 간부(幹部, shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적 사용시 인정하고 있고, 청구외 김○○에 대한 자료를 검토한 결과 위 김○○의 대퇴골원위부의 과부골절상태는 관절내 복잡골절 또는 개방성골절에 해당되지 아니하고, 이 건에 대하여 전문분과위원회에 문의한 결과 "우측 대퇴골 원위부 골절(Distal femur fx Rt)로 98세 환자에게 체외금속고정술을 시행한 동 사례는 수술전 방사선 소견상 슬관절이 융합된 상태(fusion state)이고 고령의 환자 나이 등을 감안할 때 다른 대체치료방법(closed pinning, cast 등)이 있다고 판단되는 바, 기 심사대로 인정하지 아니한다"고 결정하였는 바, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제5항 의료급여법시행규칙 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입퇴원기록지, 수술기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 입원당시 98세의 여성환자로서 대퇴부원위부의 과부골절로 2001. 12. 20. 청구인 병원에 입원하여 2001. 12. 28. 체외고정장치의 시술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 김○○의 수술시에 사용한 체외고정장치에 대한 의료급여비용 144만 3,160원은 위 김○○에 대한 관련 자료를 검토해 볼 때 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사ㆍ지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사항 등이 정하고 있는 체외고정장치 사용이 필요한 경우가 아니라고 보아 2002. 8. 3. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통보하였고 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2002. 12. 27. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 결정ㆍ통보하였고 청구인은 2003. 1. 22. 위 통보문을 수령하였다. (다) 진료심사평가위원회는 1992. 2. 18. 골절상병에 대한 체외고정장치사용에 대하여 ①무릎, 발목, 손목, 어깨 등의 관절내 복잡골절 ②간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 사용시에 인정한다고 결정한 바 있으며, 전문분과위원회는 2003. 7. 25. 이 건 의료급여사건에 대하여 "우측 대퇴골 원위부 골절(Distal femur fx Rt)로 98세 환자에게 체외금속고정술을 시행한 동 사례는 수술전 방사선 소견상 슬관절이 융합된 상태(fusion state)이고 고령의 환자 나이 등을 감안할 때 다른 대체치료방법(closed pinning, cast 등)이 있다고 판단되는 바, 기 심사대로 인정하지 아니한다"고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 청구외 김○○에 대한 체외고정장치사용에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 관련 규정 및 진료심사평가위원회의 결정 선례에 따라 2002. 12. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.