의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 흉통으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받던 청구외 홍○○에 대하여 2003. 2. 14. 좌횡행지원위부에 풍선 카테터를 사용하여 풍선 확장술을 실시하고 스텐트를 사용하여 삽입술을 시행한 후 2003. 2. 17. 좌전하행지중간부위에 풍선 카테터를 사용하여 풍선확장술을 실시하고 스텐트를 사용하여 삽입술을 시행한 후 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 좌전하행지중간부위에 사용한 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 105만2,000원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 4. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 급성흉통으로 청구인 병원에 입원한 청구외 홍○○에 대하여 양측 관동맥시술을 실시한 결과 좌횡행지원위부(d-LCX)의 완전폐쇄가 확인되고, 좌전하행지중간부위(m-LAD)의 80% 협착소견이 확인되어 2003. 2. 14. 좌횡행지원위부에 풍선 카테터를 사용하여 풍선 확장술을 실시한 후 잔여 협착이 58%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하여 혈류개선한 후 환자 상태가 악화되어 시술을 중단하였고, 2003. 2. 17. 다시 좌전하행지중간부위 80% 협착부위에 풍선 카테터를 사용하여 풍선확장술을 실시한 후 잔여협착이 50%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행한 것으로 이러한 경우 혈관의 직경을 확실하게 확보하는 것이 중요하므로 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료를 검토한 결과 2003. 2. 14. 좌횡행지원위부에 3.0mm의 풍선 카테터를 사용하여 풍선확장술을 실시한 후 잔여 협착이 58%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행한 사실 및 2003. 2. 17. 좌전행지중간부위의 80%에 협착부위에 동일규격의 풍선 카테터를 사용하여 시술한 것이 확인되는 바, 좌횡행지원위부가 완전폐쇄된 것이 아니고 혈류의 흐름도 보이는 상태에서 동일 규격의 풍선 카테터를 사용하여 상이한 날짜에 풍선확장술을 실시한 것은 비용효과적으로 볼 때 적정한 진료였다고 판단하기에는 무리가 있으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 홍○○은 43세된 남자환자로, 2003. 2. 14. 흉통으로 청구인 병원에 입원하여 진단한 결과 급성 경벽성 심근 경색증 등으로 진단되었다. (나) 청구인은 위 홍○○에 대하여 2003. 2. 14. 좌횡행지원위부(혈관굵기 4.0mm)에 3.0mm 풍선 카테터를 사용하여 풍선 확장술을 실시한 후 잔여 협착이 58%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행하였고, 다시 2003. 2. 17. 좌전하행지중간부위(혈관굵기 3.8mm) 80% 협착부위에 3.0mm 풍선 카테터를 사용하여 풍선확장술을 실시한 후 잔여협착이 50%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행하였다. (다) 보건복지부고시 제2001-43호(2001. 8. 8.) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 Ⅲ.치료재료 중 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 의하면, PTCA용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 오른쪽과 왼쪽 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터와 유도선(G-Wire)은 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정하도록 되어 있다. (라) 청구인의 요양급여비용신청과 관련하여, 피청구인은 2003. 2. 14. 좌횡행지원위부에 3.0mm 풍선 카테터를 사용하여 풍선 확장술을 실시한 후 2003. 2. 17. 좌전하행지중간부위 80% 협착부위에 동일한 굵기의 풍선 카테터를 사용하여 풍선확장술을 실시한 것은 적정 진료로 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2003. 4. 21. 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용 105만2,000원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 4.0mm의 좌횡행지원위부와 3.8mm의 좌전하행지중간부위에 대하여 3.0mm의 동일한 굵기의 풍선 카테터를 사용하여 다른 날짜에 풍선확장술을 실시한 것은 비용효과적인 면에서 적정한 진료로 판단하기에는 무리가 있어 피청구인이 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.