의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 방광암상병으로 경뇨도적절제술을 시행받고 전신상태가 악화되어 입원진료한 청구외 양○○에게 경피적신루설치튜브(PCN keep)를 유지하고 있는 상태로 입원기간동안 혈뇨(hematuria), 비정기적 도뇨 및 방광세척을 시행하면서 장기입원진료가 필요하였다는 이유 등으로 장기입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 4. 9. 위 양○○이 입원기간동안 고열증상이 확인되지 않고 외래에서도 충분히 진료가 가능했다는 이유 등으로 위 양○○의 입원료 77일중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)는 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 72만1,604원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 양○○은 2002. 8. 23. 당뇨병과 뇌졸중의증으로 병원에 입원한 후 혈뇨(Gross hematuria)가 발생하여 비뇨기과로 전과된 후 검사상 방광암으로 진단되어 경뇨도적방광절제술(TUR-Bt.incomplete resection)을 시행한 후 폐색성 신장해(obstructive nephropathy)가 발생하여 경피적신루설치(PCN)를 삽입하여 퇴원했다가 식이부전 및 상태가 약화되어 재입원한 자로서, 위 양○○은 일반적 상태가 안좋고 일상생활능력이 없는 상태로 재원기간 동안에도 대부분의 입원생활을 침대에서만 보낸 점, PCN을 유지하고 있음에도 입원기간동안 혈뇨를 비정기적으로 도뇨하고 방광세척을 시행하였고 그 횟수도 점차 잦아드는 경과를 보인 점, 출혈로 인한 저혈량 및 빈혈로 수혈을 시행하였으며 PCN 도뇨관 chagnge 시행 후 현 청구기간 이후에는 내장 색전술(visceral embolization) 등의 치료를 하였으나 점차 상태가 저하되어 사망하게 된 점, 위 양○○은 본 청구기간의 입원치료를 하지 않았을 경우 출혈과 악성신생물로 인한 합병증으로 인하여 사망시간이 단축되었을 것인 점 등을 고려할 때 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 장기입원치료에 대한 진료심사평가위원회의 2002. 10. 7.자 결정사항에 의하면, 요약급여의기준에관한규칙 별표 1. 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안된다고 되어있고, 2000. 12. 4.자 결정사항에 의하면, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이나 부득이하게 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2001년 1월 수가 개정에 따라 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 40%] 또는 [병원관리료 35% + 간호관리료 25%]로 사례별로 심사토록 한다고 되어 있다. 나. 청구외 양○○은 2002. 8. 23.부터 2002. 11. 2.까지 당뇨병, 뇌졸중의증 등의 상병으로 청구인 병원에 입원진료 중 방광암을 진단받고 경뇨도적방광절제술을 시행한 후 경피적신루설치(PCN) 삽입 후 퇴원하였다가 2002. 11. 13. 경구식이부전으로 악액질(cachexia) 상태로 재입원하였으나 위 양○○은 혈액검사결과에 따라 적혈구 수혈(2002. 11. 14.)이 확인되고 2002. 12. 3.부터 12. 4.까지 고열(39.9℃, 39℃)이 있어 해열제 주사를 1회씩 투여하였으나 이후에는 고열증상이 확인되지 않으며 이는 외래에서도 충분히 진료가 가능한 부분이고 그 외 특이증상의 호소가 없고 활력증상이 안정적이며 전신상태가 약화된 상태로 보존적 치료만 하고 있음이 확인되어 2002. 11. 13.부터 2002. 12. 12.(30일간)까지는 의학관리료를 심사조정함이 타당하고, 나머지 2002. 12. 13.부터 2003. 1. 28.(47일간)까지는 거의 매일 도뇨 시행하고 도뇨세척시 혈뇨가 400-600cc 정도 나오는 등 적절한 의학관리가 이루어졌다고 판단되어 이 건 처분을 하였다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 의료급여비용 인정통보서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 양○○의 담당의사인 청구인 소속 장석흔의 의사소견서에 의하면, 위 환자의 장기입원 사유에 대하여 위 환자는 방광암이 주위의 장기(전립선)로 전이되어 있고 양측 요관 폐색으로 인해 폐색성 신기증부전(obstructive nephropathy) 및 배뇨장애가 있고 비뇨기과 외적인 문제로 당뇨와 뇌경색증 후유증이 동반되어 있으며 2002. 11. 13. 입원 이후 동통 및 경구식이 부전으로 인해 악액질(cachexia) 상태이고 배뇨장애로 인해 하루에 한차례 이상의 도뇨가 필요하며 계속적인 암에서의 출혈로 인하여 주기적인 수혈이 필요한 상태이고 현재 수술은 불가능하나 대중적인 요법이 필요하여 퇴원은 불가능하다고 진단하였고, 향후치료계획에 대하여 PCN(경피적 신주 설치술)이 되어 있으나 신기능 상태에 따라 추후 다른 조치(혈액 투석 등)가 필요하며 방광에서 계속적인 출혈로 인해 하복부 동통 및 빈혈 상태의 호전을 위해 방광 색전술을 고려하고 있다고 진단하였다. (나) 청구인은 방광암상병으로 경뇨도적절제술을 시행받고 전신상태가 악화되어 입원진료한 청구외 양○○에게 경피적신루설치튜브(PCN keep)를 유지하고 있는 상태로 입원기간동안 혈뇨(hematuria), 비정기적 도뇨 및 방광세척을 시행하면서 장기입원진료가 필요하였다는 이유 등으로 장기입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 4. 9. 위 양○○이 입원기간동안 고열증상이 확인되지 않고 외래에서도 충분히 진료가 가능하였다는 이유 등으로 위 양○○의 입원료 77일중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)는 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 72만1,604원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 6. 18. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 2003. 11. 30. 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 8. 청구인에 대하여 입원료 77일 중 47일에 대한 의학관리료 44만7,884원에 대하여는 이를 인정하여 차액지급한다고 결정통보하였다. (라) 청구인이 제출한 의무기록지에 의하면, 청구외 양○○은 2002. 11. 13. 경구식이부전으로 악액질(cachexia) 상태로 재입원한 이후 2002. 11. 14. 혈액검사결과에 따라 적혈구(P-RBC 2pt) 수혈을 하였고 2002. 12. 3.부터 12. 4.까지 고열(39.9℃, 39℃)이 있어 해열제 주사를 1회씩 투여하였으나, 이외에는 고열증상이 확인되지 않고 2002. 12. 12.까지는 특이증상의 호소가 없이 활력증상이 안정적(No remarkable interval change)이며 전신상태가 약화(general condition poor)된 상태로 보존적 치료(supportive care)만 한 것으로 되어 있으며, 2002. 12. 13.부터 2003. 1. 28.까지는 거의 매일 도뇨(nelaton)를 시행하고 도뇨세척(nelaton & irrigation)시 혈뇨(bloody urine)가 400-600cc 정도 나온 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료 산정지침 2.가의 규정에 의하면, 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(35%)가 포함되어 있다고 되어 있다. 한편, 장기입원치료에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항 중 2002. 10. 7.자 결정사항에 의하면, 요약급여의기준에관한규칙 별표 1. 요양급여의기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안된다고 되어 있고, 2000. 12. 4.자 결정사항에 의하면, 장기입원의 사유가 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이나 부득이하게 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 40%] 또는 [병원관리료 35% + 간호관리료 25%]로 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있다. 먼저, 청구인이 청구한 금액중 차액지급된 금액을 제외한 27만3,720원에 대하여 살펴보면, 청구인은 방광암상병으로 경뇨도적절제술을 시행받고 전신상태가 악화되어 입원진료한 청구외 양○○에게 경피적신루설치튜브(PCN keep)를 유지하고 있는 상태로 입원기간동안 혈뇨(hematuria), 비정기적 도뇨 및 방광세척을 시행하면서 장기입원진료가 필요하였다고 주장하나, 청구인이 제출한 의무기록지에 의하면, 청구외 양○○은 2002. 11. 13. 경구식이부전으로 악액질(cachexia) 상태로 재입원한 이후 2002. 11. 14. 혈액검사결과에 따라 적혈구(P-RBC 2pt) 수혈을 하였고 2002. 12. 3.부터 12. 4.까지 고열(39.9℃, 39℃)이 있어 해열제 주사를 1회씩 투여하였으나, 이외에는 고열증상이 확인되지 않고 2002. 12. 12.까지는 특이증상의 호소가 없이 활력증상이 안정적(No remarkable interval change)이며 전신상태가 약화(general condition poor)된 상태로 보존적 치료(supportive care)만 한 것으로 되어 있고, 2002. 12. 13.부터 2003. 1. 28.까지는 거의 매일 도뇨(nelaton)를 시행하고 도뇨세척(nelaton & irrigation)시 혈뇨(bloody urine)가 400-600cc 정도 나온 것으로 되어 있는 점에 비추어 볼 때, 피청구인은 이에 따라 위 양○○의 입원일 77일중 2002. 12. 13.부터 2003. 1. 28.까지(47일간)를 제외한 2002. 11. 13.부터 2002. 12. 12.까지(30일간)는 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)에 대하여는 심사조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 다음으로 청구인이 행정심판을 제기한 후 피청구인이 차액지급한 44만7,884원에 대하여 살펴보면, 행정심판법 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 피청구인은 이 건 심판청구일 이후인 2003. 12. 8. 의료비감액조정액 72만1,604원 중 44만7,884원의 감액조정을 이미 철회하였음이 분명하여, 이에 대하여 청구인이 그 위법ㆍ부당을 다툴만한 법률상 이익이 있다고 할 수 없게 되었으므로, 이 부분에 대한 청구인의 이 건 행정심판청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구 중 입원료 차액 44만 7,884원에 대한 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 판단되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.