의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2001년에 청구외 이○○에게 좌측고관절치환술을 시행한 후 위 이○○의 좌측고관절탈구가 재발하자 기존에 삽입한 liner 와 head component를 제거하고 새로운 liner와 head component를 끼우는 시술을 시행하고 피청구인에게 인공관절삽입물부분제거술과 동시 인공관절재부분치환술을 시행하였다는 이유로 피청구인에게 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원과 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 산정하여 이의 지급을 신청하였고, 피청구인은 2003. 3. 12. 의료급여의 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 감액조정하였으며, 청구인의 2003. 6. 9.자 이의신청에 대하여 피청구인은 2003. 8. 16. 당초와 같이 이를 불인정하는 것으로 하였다가 이 건 심판청구가 있은 후 진료심사위원회의 심의결정에 따라 이 건 청구(당초 인정하지 아니하였던 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원의 지급 신청)를 인정하면서 당초 인정한 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원을 감액조정하였다. 2. 청구인 주장 청구외 이○○에 대하여 2001년 좌측고관절치환술을 시행한 후 위 이○○의 좌측고관절탈구가 재발하여 기존에 삽입한 liner와 head component를 제거하고 새로운 liner와 head component를 끼우는 시술을 시행하고 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원과 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 산정하여 피청구인에게 이의 지급을 신청하였더니 피청구인은 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원만을 인정하고 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 인정하지 아니하고 이를 감액조정하였던 바, 인공관절치환술 후 재치환시 stem과 Acetabular cup을 재삽입하는 것은 전치환이고 stem과 Acetabular cup을 그대로 두고 head component와 liner 등의 일부재료를 교환하는 것은 부분치환인데, 피청구인이 인공관절재부분치환술을 인정하지 아니하고 이에 대한 수기료 517,365원을 감액조정한 것은 부당하므로 이 건 처분을 취소하여 주기 바란다. 3. 피청구인 주장 청구외 이○○에 대한 관련자료, 수술기록지 및 x-ray film 등을 검토한 결과 당초 심사에서는 femoral component와 Acetabular component는 제거ㆍ교환하지 아니하고 비구측골이나 대퇴골의 조작이 없는 중간부품의 교환은 난이도가 있다고 판단되지 아니하여 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료만 인정하고 인공관절재부분치환술에 대한 수기료는 인정하지 아니하고 이를 감액조정하였다가 동 사건과 관련하여 이 건 심판청구가 제기된 후 진료심사위원회 전문분과위원회에 회부하여 심사를 의뢰한 결과 고관절치환술 후 재수술시 stem이나 Acetabular cup은 그대로 두고 poly liner와 femoral head만 교체하면서 인공관절삽입물제거와 고관절재부분치환술을 산정한 동 사례는 일반적인 고관절재부분치환술을 시술할 때처럼 bone과 implant의 유착이 심해 poly liner와 femoral head의 제거 및 삽입에 난이도가 있다고 판단하기 곤란하므로 동 시술의 수기료는 인공관절재부분치환술(고관절)만 인정한다고 결정되어 그에 따라 당초 감액조정한 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 517,365원을 인정하고 당초 인정하였던 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 235,161원을 감액조정하여 그 차액 282,204원을 지급하기로 하였던 바, 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 517,365원을 감액조정한 것에 대하여 다투는 청구인의 이 건 청구는 이유 없다 할 것이다. 4. 이 건 청구의 행점심판적격 여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 경과기록 및 수술기록, 청구명세서 처리현황, (정형외과)위원회 심의 및 심의의결서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판 청구건에 대한 의료급여비용 인정통보 문서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2001년 청구외 이○○에 대하여 고관절치환술을 시행하였다가 2002. 12. 2. 위 이○○의 Lt. hip reccurrent dislocation(좌측고관절탈구)으로 기존에 삽입한 liner 와 head component를 제거하고 새로운 liner와 head component를 삽입하는 femoral head reduction을 시행한 후 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원과 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 산정하여 피청구인에게 이의 지급을 신청하였다. (나) 피청구인은 2003. 3. 12. 의료급여의 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료로 산정한 23만 5,161원을 인정하였으나 인공관절재부분치환술에 대한 수기료로 산정한 51만 7,365원을 감액조정하였다. (다) 청구인은 2003. 6. 9. 피청구인이 인공관절재부분치환술에 대한 수기료 51만 7,365원을 감액조정한 것은 부당하다는 이유로 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 8. 16. 이의 전액을 불인정하는 것으로 심사조정하였다. (라) 청구인은 2003. 10. 20. 인공관절치환술 후 재치환시 stem과 Acetabular cup을 재삽입하는 것은 전치환이고 stem과 Acetabular cup을 그대로 두고 head component와 liner등의 일부재료를 교환하는 것은 부분치환이므로 인공관절삽입물부분제거술과 인공관절재부분치환술을 동시에 산정하였다고 주장하면서 청구외 이○○에 대한 마취기록지, 수술기록지, 경과기록지 및 입ㆍ퇴원요약지 등을 첨부하여 피청구인에게 이 건 심판청구를 하였다. (마) 진료심사위원회에서는 이 건 심판청구 이후인 2004. 2. 6. 고관절치환술 후 재수술시 stem이나 Acetabular cup은 그대로 두고 poly liner와 femoral head만 교체하면서 인공관절삽입물제거와 고관절재부분치환술을 산정한 이 건 시술은 일반적인 고관절재부분치환술을 시술할 때처럼 bone과 implant의 유착이 심해 poly liner와 femoral head의 제거 및 삽입에 난이도가 있다고 판단하기 곤란하다는 이유로 동 시술의 수기료는 인공관절재부분치환술만 인정하기로 심의결정하였고, 그에 따라 피청구인은 2004. 2. 24. 당초에 인정하였던 인공관절삽입물제거술의 수기료를 불인정하면서 당초에 불인정하였던 이 건 청구대상인 인공관절재부분치환술의 수기료를 인정하기로 결정하고 인공관절삽입물제거술과의 차액 28만 2,204원을 정산지급할 예정임을 통보하였다. (2) 살피건대, 행정심판법 제9조제1항을 보면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있고, 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있는 바, 피청구인이 2004. 2. 24. 인공관절삽입물부분제거술에 대한 수기료 23만 5,161원을 감액조정한 것에 대하여 청구인이 이를 다투는 것은 별론으로 하고, 피청구인이 2004. 2. 24.자로 청구인이 이 건 심판청구에서 문제 삼았던 비용 전액을 인정하였으므로 이에 대한 다툼은 해소되었다고 할 것이므로 청구인으로서는 위 청구에 대하여는 더 이상 취소심판 등을 제기할 법률상 이익이 없다고 할 것이어서 이 건 청구는 행정심판법에 의한 심판청구의 요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.