의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2003. 4. 30. 청구인이 청구외 박○○에 대하여 시행한 인공관절재치환술전치환(고관절)과 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)이 부분치환에 해당된다는 이유로 41만1,690원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 7. 19. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인에게 위 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다) 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○은 2003. 1. 11. 계단에서 떨어져 내원한 환자로서 진단결과 내부관절 인공삽입물의 기계적 합병증으로 판명되어 기존에 삽입되었던 인공관절을 제거하고 좌고관절의 스템교체 및 환형강선고정, 골이식술 및 플라스틱 라이너의 교체사용을 하였는 바, 이는 인공관절재치환술전치환(고관절) 및 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)에 해당하므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 박○○에 대한 관련자료 및 수술기록지 등을 검토한 결과, 청구인은 청구외 박○○에 대하여 acetabular cup와 head는 교환하지 않고 revision stem과 cable system만 교환하였고, 이러한 경우는 인공관절재치환부분치환(고관절)과 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다고 할 것이어서 전치환에 해당된다는 청구인의 주장은 이유 없으므로, 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 진료소견서, 진단기록지, 거래명세표 등 각 사본의 기재 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 2002. 11. 12. 좌고관절전치환술을 시행받은 자로서, 2003. 1. 11. 계단에서 떨어져 청구인 병원에 내원하여 ‘내부관절 인공삽입물의 기계적 합병증’으로 진단받았다. (나) 청구인은 2003. 1. 16. 위 박○○에 대하여 고관절재치환의 수술을 시행하였는 바, 위 수술의 시행시 acetabular cup와 head는 교환하지 않고 revision stem과 cable system만 교환하였다. (다) 피청구인은 2003. 4. 30. 청구인이 위 박○○에 대하여 실시한 수술이 전치환이 아닌 인공관절재치환술부분치환(고관절) 및 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다는 이유로 의료급여비용 41만1,690원을 감액조정하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 2003. 7. 19. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인에 대하여 의료급여비용감액조정이의신청기각결정을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1. 요양급여의 일반원칙 중 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 - 41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 청구외 박○○에 대하여 인공관절재치환술전치환(고관절) 및 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)을 시행하였다고 주장하나, 고관절 전치환술이란 고관절을 이루는 골반골 부분인 비구와 대퇴골의 골두를 모두 인공으로 만든 삽입물로 교체하는 것으로서 acetabular cup, head 및 stem 등 모두를 교체하는 경우를 의미한다고 보는 것이 일반적인 의학적 견해인데, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 박○○에 대하여 acetabular cup와 head는 교환하지 아니하고 revision stem 등만 교환한 사실이 분명하고, 피청구인은 이러한 경우를 전치환으로 볼 수 없어 인공관절재치환술부분치환(고관절) 및 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다고 판단하여 청구인의 고관절 치환술 시술비용에 대하여 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점도 찾아볼 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.