의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2003. 1. 8. 청구외 전○○의 요추골 부분 척추질환을 치료하기 위하여 행한 척추후방고정술, 골편절채술 및 이에 사용한 재료에 대한 의료급여비용 281만 360원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2003. 3. 28. 이의신청을 하자, 이에 피청구인은 2003. 7. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 전○○에 대한 Myelography 검사에서 전후면촬영(AP view)상 양쪽으로 심한 압착(Compression)이 있고, 측방촬영(lateral view)상 요추4-5번과 요추5-천추간 중앙 압흔(central indentation)과 양 사면촬영(both oblique view)상 요추5-천추간 root filling defect가 관찰되어 척추관협착(H.N.P를 동반한 추간공협착증)으로 진단되었고, CT상 요추4-5간에 심한 척추관협착으로 감압술이 필요하였는 바, 감압술을 시행함에 있어 좁혀진(narrowing) 관의 감압(canal decompression)을 위하여 facectomy가 필수적으로 필요하였고, 이는 수술 후 불안정성의 위험을 야기할 가능성이 높아서 융합술(fusion)의 필요성이 당연시 되어지는 경우라고 할 것임에도 이를 광범위한 후궁절제가 필요치 않은 경우로 판단한 심사평가원의 기준은 매우 모호하며, 제한적인 후궁절제술로는 적절한 감압을 시행할 수 없을 것으로 보이는 점 등을 고려할 때, 청구인이 위 전○○에 대하여 한 척추후방고정술, 골편절채술 및 이에 사용된 재료(rod 2개, screw set 4개)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 위 전○○에 대하여 청구인이 작성한 진료기록부, 수술기록지 등을 검토한 결과, CT상 위 전○○은 요추4-5번의 dual sac obliteration이 관찰되어 관혈적추간판제거술은 인정할 수 있으나, CT상 추간공협착이 심하지 않아 광범위한 절제술은 필요하지 않다고 판단되며, 또한 척추불안정성은 술전 방사선 소견상 확인이 가능한 경우 골융합술의 적응증이 될 수 있으나, 이 건에 있어서는 술전 척추불안정성에 대한 소견 없이 광범위한 감압술 시행으로 수술 후에 발생할 수도 있는 척추불안정성에 대한 우려 때문에 골융합술을 시행하였으므로 청구인이 위 전○○에게 시행한 척추후방고정술, 골편절채술 및 이에 사용된 재료에 대한 의료급여비용 281만 360원을 심사ㆍ조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법시행령 제17조, 제20조 동법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구이유서, 이의신청결정서, 진료명세서, 중앙심사평가조정위원회 결정례 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 ‘척추협착(요추골 부분)’의 병명으로 청구인 병원에 2002. 11. 18.부터 2002. 12. 1.까지 입원한 청구외 전○○에 대하여 2002. 11. 12. ‘척추후방고정술, 관혈적추간판제거술, 골편절채술’을 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 2003. 1. 18. 위 전○○에 대하여 척추협착(요추골 부분)과 관련하여 시행한 수술 중 척추후방고정술, 골편절채술 및 이에 사용한 재료(rod, screw set)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 그 의료급여비용 281만 360원을 감액조정하자, 청구인이 2003. 3. 28. 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2003. 7. 21. X-ray 필름 및 CT 필름을 참조할 때 CT상 추간공협착증은 판단하기 곤란하여 척추후방고정술, 골편절채술 및 재료(rod 2개, screw set 4개)에 대한 비용을 심사ㆍ조정한 것이므로 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (다) 피청구인 소속 중앙심사평가조정위원회는 척추고정술과 관련하여 다음과 같이 심사를 한 사례가 있다. - 다 음 - ① 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 cage를 사용한 요추체간융합술(lumbar interbody fusion)의 병용시술에 대한 인정기준(2001. 11. 5.) : 후방고정기구의 type(Rigid 또는 semi-rigid 또는 soft system) 구분 없이 ㉮ Spondylolisthesis Grade Ⅱ, Ⅲ ㉯ Spondylolytic spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우는 양쪽 Isthmus defect가 있을 것 ㉰ Degenerative Spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인되고, foraminal stenosis로 인한 임상증상이 동반되어 있는 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정 ㉱ Wide facetectomy를 포함한 수술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우에 인정한다. ② pedicle screw system을 이용하여 시행한 척추고정술의 타당성(2003. 9. 1.자) : x-ray film을 참조하여 볼 때, L4-5부위에 척추궁절제술(laminectomy)을 할 정도의 병소가 확인되지 아니하며, 추체간 불안정성이 확인되지 않은 상태에서 척추고정술을 시행함은 바람직하지 않다는 이유로 이를 인정하지 않았다. ③ 전ㆍ후방고정술시 사용한 재료대 인정여부(1998. 12. 23.자) : 진료기록 및 X-ray film 참조할 때, 후방척추체에 불안정성(instability)이 확인되지 아니하여 전방고정술만으로도 충분하다고 판단되므로 후방고정술 및 이에 사용된 재료대를 인정하지 않았다. (라) 청구인의 사례에 대하여 2003. 9. 29. 중앙심사평가조정위원회에 회부한 결과 척수강조영술상 제4-5 요추간 척추관협착증이 광범위한 감압술이 필요할 정도로 심한 상태로 볼 수 없으며, 굴신 방사선 사진상에서도 해당 분절의 불안전성을 확인할 수 없어 동 사례의 경우 척추경 나사를 이용한 융합술은 그 유용성을 인정하기 어려운 바, 기심사대로 제4-5요추간에 시행한 척추후방고정술, 골편절채술 및 재료대(rod, screw)는 인정하지 아니하는 것으로 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 이 건 청구에 의하면 청구인은 청구외 전○○에 대한 CT상 제4-5요추간 심한 척추관협착과 수술 후 불안정성의 위험을 야기할 가능성이 높다는 이유로 감압술 및 제4-5요추간 유합술을 시행하였다고 주장하고, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 척수강조영술상 제4-5요추간 척추관협착증이 광범위한 감압술을 필요로 할 정도로 심한 상태로 볼 수 없으며, 굴신 방사선 사진상에도 해당 분절의 불안전성을 확인할 수 없어 청구인이 위 전○○에 대하여 한 융합술의 유용성을 인정하기 어렵다고 판단하여 그 급여비용 281만 360원을 심사ㆍ조정하였다고 하는 바, 위 인정사실을 종합하여 보면 청구외 전○○이 광범위한 감압술이 반드시 필요한 경우임을 확인할 자료가 없는 점, 특히 청구인은 청구외 전○○에 대한 척추불안정성의 확인 없이 가능성만을 염려하여 융합술을 시행한 점 등을 고려할 때, 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없고, 척추고정술과 관련한 다른 심사 사례를 고려하더라도 피청구인의 위 결정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로, 청구인이 위 전○○에게 행한 척추후방고정술, 골편절채술 및 이에 사용된 재료 rod 2개, screw 4개에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.