의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 요통 및 우측의 방사통으로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받게 된 임○○(70세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 제5번 요추, 제1번 천추간 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 척추협착증과 추간판탈출증의 진단하에 관혈적 추간판제거술과 척추후방고정술을 시행하면서 척추경 나사못과 cage를 병용하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 자기공명영상상 제5번 요추, 제1번 천추간 척추경나사못(screw)과 cage를 병용한 광범위한 감압이 필요한 정도의 척추협착증이 확인되지 아니한 상태에서 cage를 병용하는 것은 바람직한 진료로 보기 어렵다는 이유로 cage 2개에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 11. 2. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2005. 1. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 내원하기 2월 전부터 요통 및 우측의 방사통으로 투약하여 오다가 내원하기 1월 전부터 투약을 중단하면서 동통이 진행되어 2004. 6. 28. 입원하여 2004. 7. 1. 관혈적추간판제거술과 척추후방고정술을 시행받았는바, 요추부 방사선 촬영상 제5번 요추, 제1번 천추간 추간 간격이 5mm 이하로 좁아져 있는 등 제5번 요추, 제1번 천추간 추간판 공간의 심한 협착이 확인되었고, 자기공명영상상 제5번 요추, 제1번 천추간 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 척추협착증과 추간판탈출이 관찰되었으며, 수술시야에서는 후관절의 심한 비후로 인해 내측 facet 전체 및 외측 facet 일부를 절제해야만 양측 제1번 천추 신경근의 감압이 가능하였고, 추간판의 심한 변성과 협착으로 인해 신경공 협착이 심하여 양측 후관절의 광범위한 절제가 필요하였고, 추간공 협착증 소견으로 cage의 병용사용의 적응증에 해당되는 상태에서 환자의 증상을 치료하기 위해 필요한 시술을 한 것이므로, 피청구인이 시술에 사용된 cage 2개에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자의 경우 추간공 협착증의 소견이 있어 cage의 병용사용의 적응증에 해당되어 척추경 나사못과 cage를 병용하여 광범위한 감압술을 시행하였다고 주장하나, 자기공명영상(MRI)상 제5번 요추, 제1번 천추간 광범위한 감압술 및 유합술이 불가피한 척추관 협착의 소견을 확인할 수 없고, 또한 소견서에 기술되어 있는 바와 같은 추간판 간격의 심한 감소 및 추간공 협착의 소견을 확인할 수 없었으며, 환자의 신경증상이 편측에 국한되어 있는 점을 고려하여 볼 때 제5번 요추, 제1번 천추간 광범위한 감압술이 불가피할 정도로 척추협착증이 심한 것으로 확인되지 아니한 상태에서 cage를 병용하는 것은 바람직한 진료로 보기 어려우므로, 피청구인이 청구인에 대하여 제5번 요추간, 제1번 천추간 유합술에 이용한 cage 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 내원하기 2월 전부터 허리통증이 있어 약물치료를 하면서 보존적 치료를 받아오다가 내원하기 1월 전부터 약물치료를 중단한 뒤 통증이 악화되자 2004. 6. 28. 청구인 병원에 내원하였는바, 청구인 병원에서 "제5번 요추, 제1번 천추간 추간판탈출증 및 척추협착증"의 진단하에 2004. 7. 1. 제5번 요추, 제1번 천추에 관혈적추간판제거술, 척추경 나사못을 이용한 척추후방고정술 및 cage 2개를 이용한 유합술을 시술받고 2004. 7. 27. 퇴원하였다. (나) 청구인은 2004. 11. 2. 피청구인의 이 건 환자에 대한 91만 5,360원의 의료급여비용감액조정결정에 대하여 이의신청을 하자, 이에 대하여 피청구인은 이 건 환자의 제5번 요추, 제1번 천추간에 광범위한 감압술 및 유합술이 불가피한 척추관협착 소견을 확인할 수 없고, 소견서에 기술된 추간판 간격의 심한 감소 및 추간공 협착의 소견을 확인할 수 없다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙심사평가조정위원회의 치료재료 CAGE인정기준[ Stand-alone cage(Cage 단독 사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용 사용]의 인정기준은 아래와 같다. - 아 래 - (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) CAGE 병용사용 (Combined cage) ① 척추전방전위증 ② MRI 상 추간공협착(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 ※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 추간공 협착증의 소견이 있어 cage를 병용한 광범위한 감압술의 시행이 불가피하였다고 주장하나, 이 건 환자의 제5번 요추, 제1번 천추간에 광범위한 감압술 및 유합술이 불가피한 척추관 협착 소견을 확인할 수 없고, 소견서에 기술된 추간판 간격의 심한 감소 및 추간공 협착의 소견을 확인할 수 없어 cage를 병용한 광범위한 감압술이 불가피한 정도의 척추협착증이 확인되지 아니한 상태에서 cage를 병용한 감압술을 시행하는 것은 바람직한 진료로 보기 어려우므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.