의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 창상감염으로 청구인 병원에서 입원치료를 받은 청구외 임○○에 대하여 2003. 4. 22.부터 7. 20.까지 타고시드주(200mg) 2×88개를 사용한 후 2003. 7. 12. 2003. 4. 22.부터 2003. 6. 20.까지 사용한 타고시드주 2×60개 중 2×22개에 대한 의료급여비용 199만7,248원을 피청구인에게 청구하고, 2003. 8. 11. 2003. 6. 21.부터 2003. 7. 20.까지 사용한 타고시드주 2×28개에 대한 의료급여비용 254만1,952원을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 동정검사 없이 기 치료하였던 4개월 전의 최종 검사 결과지를 토대로 타고시드주를 장기간 고용량으로 사용한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 9. 15.과 9. 25. 각각 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 2. 10.과 2004. 2. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 각각 이를 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 임○○은 대퇴부위 과하골절로 타병원에서 수술을 받은 후에 상처 감염으로 청구인 병원으로 전원되어 골수염 진단하에 수회에 걸쳐 골수염수술을 받은 자로서, 삽입물 제거 후에도 지속적으로 CRP가 상승되고, 최종 개방창배양상 MRSA에 의한 감염으로 확인되어 타고시드주를 투여한 후 증상 호전되어 2003년 2월에 퇴원하였으나, 다시 열이 동반되면서 상처 부위 부종과 통증이 발생하는 상처감염이 재발되어 청구인 병원에 재입원하였는 바, 당시 개방창이 닫힌 상태로 균 배양이 불가능하고 흡인배양시 감염의 원인이 가중될 수 있기에 기존에 최종 개방창배양에서 MRSA로 나온 것을 감안하여 골수염에 효과적인 항생제인 타고시드주를 사용한 것으로, 상처 배양은 시행하지 못하였으나 위 임○○이 골수염으로 진단받은 것과 다른 항생제를 사용하지 않았던 점을 고려하면 타고시드주에 대한 의료급여비용을 조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 타고시드주는 반드시 사전에 미생물배양 및 동정검사를 실시한 후 사용하여야 하고, 진료비 청구시에도 약제 감수성 결과지를 반드시 첨부하도록 하고 있으며, 다른 항생제의 사전 투여없이 타고시드주를 투여하는 중증의 경험적 치료의 경우에도 바로 동정검사를 실시하여 원인균이 배양분리되지 않거나 그람음성균일 경우에는 사용을 즉시 중단하도록 되어 있는 바, 위 임○○은 2003. 2. 15. 이미 치료가 종결되어 퇴원한 상태였으므로 재입원한 후 동정검사를 실시하지 않은 상태에서 4개월 전의 최종 검사 결과를 가지고 타고시드주를 장기간 고용량으로 사용한 것은 바람직하지 아니하다고 판단되므로 청구인이 위 임○○에 대하여 사용한 타고시드주 2×50개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 임○○은 당시 45세된 남자환자로 2001. 7. 26. 대퇴부위 과하골절로 예산중앙병원에서 수술을 받은 후 상처 감염으로 2001. 11. 26. 청구인 병원에 내원하여 만성골수염의 진단을 받고 2003. 2. 15.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받다가 퇴원하였다. (나) 청구인이 위 임○○에 대하여 2002. 12. 27. 미생물 배양 및 동정검사를 실시한 결과 MRSA가 검출되고 미생물 약제 감수성 검사에서 반코마이신과 타고시드주에 감수성 나타나자, 위 임○○에 대하여 2003. 1. 3.부터 2003. 2. 15.까지 타고시드주(200mg)를 2×44개 투여하였다. (다) 위 임○○은 창상감염이 재발되어 2003. 4. 22. 청구인 병원에 재입원하였고, 청구인은 위 임○○에 대하여 동정검사를 실시함 없이 2003. 4. 22.부터 2003. 7. 30까지 타고시드주 2×88개를 사용하였다. (라) 청구인이 2003. 7. 12. 위 임○○에 대하여 2003. 4. 22.부터 6. 20.까지 사용한 타고시드주 2×60개 중 2×22개에 대한 의료급여비용 199만7,248원을 청구하고, 2003. 8. 11. 위 임○○에 대하여 2003. 6. 21.부터 7. 20.까지 사용한 타고시드주 2×28개에 대한 의료급여비용 254만1,952원을 청구하자 피청구인은 동정검사 없이 기 치료하였던 4개월 전의 최종 검사 결과지를 가지고 타고시드주를 장기간 고용량으로 사용한 것은 바람직하지 않다는 이유로 2003. 9. 15.과 9. 25. 각각 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 2. 10.과 2004. 2. 21. 각각 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (마) 보건복지부고시 제2001-28호에 따라 보건복지부장관이 결정한 타고시드주의 요양급여기준에 관한 내용은 다음과 같다. <타고시드주의 요양급여기준> 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정함 - 아 래 - ㆍ 동약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함 ㆍ 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정함(진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부토록 함) ㆍ 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에서는 그람양성구균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인군이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함 ㆍ 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우에는 다른 항생제의 사전 투여없이 동약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함 (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는 바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 타고시드주의 요양급여기준에 대한 보건복지부장관의 결정사항(보건복지부고시 제2001-28호)에 의하면, 타고시드주의 경우 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정하고, 진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부하도록 되어 있으며, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에게 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제를 투여하였음에도 불구하고 반응이 없어 타고시드주를 투여한 경우와 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우 다른 항생제의 사전 투여없이 타고시드주를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 한다고 되어 있는 바, 이와 관련하여 청구인은 당시 위 임○○의 개방창이 닫힌 상태로 균 배양이 불가능하고 흡인배양시 감염의 원인이 가중될 수 있기에 기존에 최종 개방창배양에서 MRSA로 나온 것을 감안하여 골수염에 효과적인 항생제인 타고시드주를 사용한 것이라고 주장하고, 위 임○○의 경우 2002. 12. 27. 미생물 배양 및 동정검사에서 MRSA가 검출되었던 사실이 인정되나, 위 임○○은 동 검사결과에 따라 2003. 1. 3.부터 2003. 2. 15.까지 타고시드주를 2×44개 투여하여 치료를 받은 후 청구인 병원에서 퇴원하여 당시 검사결과에 따른 치료는 완료된 것으로 인정되고, 검사일로부터 4개월이나 지난 2003. 4. 22. 다시 창상감염으로 입원한 경우 원인균이 달라질 수 있는 여지가 충분히 인정되므로 다시 동정검사를 실시하여 그 결과에 따라 타고시드주를 투여하였어야 할 것임에도 불구하고 아무런 검사도 실시하지 아니한 채 하루 2개씩 타고시드주를 투여한 것은 의료급여비용인정기준에 적합하지 아니한 것으로 인정되므로 관련법 규정에 따라 타고시드주 2×50개에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.