의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증(stable angina)으로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료받게 된 청구외 박○○(67세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 좌측전방하행관상동맥(m-LAD), 좌궁상만곡관상동맥(p-LCX), 우관상동맥(m-RCA)에 경피적관상동맥확장술(PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty)및 스텐스삽입술을 시행하였다는 이유로 스텐트 3개에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)의 전체적인 병변이 비교적 심하지 않고 혈류의 흐름이 좋았으며, 경피적관상동맥확장술 후 혈관박리(Dissection)가 있거나 혈류의 흐름이 제한된 소견이 없는 상태에서 스텐트를 삽입하는 것은 바람직하지 않은 것으로 판단된다는 이유로 이 건 시술에 사용된 스텐트 3개 중 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)에 삽입한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 193만 1,260원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 12. 13. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 4. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 협심증으로 당뇨병과 과유지질혈증(Hyper lipoidemia)이 있는 고위험(High Risk)환자로 진행가능성이 크고 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)은 소견에 따라 병변의 협착(Lesion Stenosis)이 적은 것으로 보일 수 있으나 가장 심한 시야(view)에서는 협착의 정도가 70% 이상 관찰되었고, 경피적관상동맥확장술(풍선확장술)을 시행한 후에도 잔여협착(Residual Stenosis)이 50%로 관찰되어 스텐트를 삽입하게 된 것으로 이 건 환자가 고위험(high risk)환자임을 고려하면, 좌측전방하행관상동맥에 스텐트를 삽입한 것은 타당하다고 판단되는바, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자에 대하여 2003. 1. 24. 관상동맥조영술을 시행한 결과 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)에 70%의 협착(stenosis), 좌궁상만곡관상동맥(p-LCX)에 90%의 협착, 우관상동맥(m-RCA)에 80%의 협착이 관찰되어 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 스텐트삽입술을 시행하였다고 하나, 영상자료(cine film) 검토결과 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)의 전체적인 병변이 비교적 심하지 않고 혈류의 흐름이 좋았으며, 경피적관상동맥확장술 시술 후 잔여협착은 시술하는 의사의 주관적인 판단이나 시야의 각도에 따라 달리 측정될 수 있는 것으로, 위 시술 후에도 혈관박리(dissection)가 있다거나 혈류흐름이 제한된 소견이 없는 상태에서 스텐트를 삽입하는 것은 바람직하지 않다고 판단되는 점, 또한 한 환자에게 평생 동안 최대 3개까지만 스텐트에 대한 의료급여비용지급을 인정한다는 스텐트인정기준에 비추어 보더라도 이 건 환자의 경우 추후의 재협착 등의 발생가능성을 고려한다면 현상태에서는 스텐트 시술보다는 보존적 치료가 우선되어야 한다고 판단되는 점 등에 비추어 보면, 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)에 삽입된 스텐트 1개에 대하여 한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 1. 23.자로 청구인 병원에 입원하여 2003. 1. 29. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 스텐트 삽입술을 시행받은 후 2003. 1. 31. 퇴원하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 시술에 사용한 재료대 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2003. 9. 20. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 스텐트 3개 중 1개에 대한 의료급여비용 193만 1,260원을 감액조정하였고, 청구인이 2003. 12. 13. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 4. 26. 이 건 환자의 경우 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)의 전체적인 병변이 비교적 심하지 않고 혈류의 흐름이 좋았으며, 경피적관상동맥확장술 시술 후에도 혈관박리(Dissection)가 있다거나 혈류흐름이 제한된 소견이 없는 상태에서 스텐트를 삽입하는 것은 바람직하지 않다고 판단된다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. 1) 관상동맥용 스텐트의 적응증 - 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변 - 관상맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 2)인정갯수 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. 3)혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. (라) 중앙심사평가조정위원회의 2004. 5. 3.자 심사사례에 의하면, 좌측전방하행관상동맥 근위부(p-LAD)에 시행한 스텐트삽입술 및 스텐트 인정여부에 대하여, 동건은 좌측전방하행관상동맥(LAD)에 완전폐색(total occlusion)이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68%있으면서 혈관박리(Coronary Dissection)가 발생하여 스텐트 1개를 삽입한 경우로, 요양기관에서 제출한 심혈관조영술(Coronary Angiogram) 영상자료를 검토한 결과, 스텐트가 삽입된 직상부위에 혈관박리(Dissection)가 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 삽입된 스텐트 1개에 대한 의료급여비용지급은 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1ㆍ제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 협심증으로 당뇨병과 과유지질혈증(Hyper lipoidemia)이 있는 고위험(High Risk)환자로 진행가능성이 크고 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)은 소견에 따라 병변의 협착(Lesion stenosis)이 적은 것으로 보일 수 있으나 가장 심한 시야(view)에서는 협착의 정도가 70% 이상 관찰되었고, 풍선확장술을 시행한 후에도 잔여협착(Residual stenosis)이 50%로 관찰되어 스텐트를 삽입하게 된 것으로 이 건 환자가 고위험(high risk)환자임을 고려하면, 좌측전방하행관상동맥에 스텐트를 삽입한 것은 타당하다고 판단되므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 좌측전방하행관상동맥(m-LAD)에 풍선확장술 시행후에도 50%의 잔여협착이 관찰되었다면 일응 경피적 혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 관한 보건복지부 고시상 적응증에 해당하여 스텐트를 삽입할 수 있는 경우에 해당된다고 보여지나, 의료급여법시행규칙 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있는바, 이 건 환자의 경우 관상동맥 세 개의 큰 분지 모두에 협착병변이 있어 풍선확장술 시행 후 협착의 정도가 심한 두 개의 분지인 좌궁상만곡관상동맥(p-LCX)과 우관상동맥(m-LAD)에 스텐트 2개를 삽입하는 시술을 한 경우로, 영상자료 검토 결과 좌측전방하행관상동맥의 전체적인 병변이 비교적 심하지 않고, 혈류의 흐름이 좋으며, 풍선확장술 시행 후에도 혈관박리(dissection)가 있거나 혈류의 흐름이 제한되는 소견이 없는 상태에서 스텐트 삽입은 바람직한 진료로 보기 어려운 점, 평생동안 환자 1인에 대하여 스텐트에 대한 의료비용급여를 최대 3개까지만 인정하고 있는 보건복지부 고시(제2001-43호)의 취지에 비추어보더라도 이 건 환자의 경우 추후의 재협착 등의 발생가능성을 고려한다면 현상태에서는 스텐트 시술보다는 보존적 치료를 우선시하는 것이 의학적 및 경제적으로 타당하다고 판단되는 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.