의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 골수이형성증후군 등으로 진단받은 청구외 홍○○에게 청구인이 행한 타고시드주 및 반코마이신 주사제 투여비용과 격리실 입원진료 비용을 감액조정하여, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 3. 5. 격리실 입원료는 이의신청을 받아들여 지급하고 청구인이 위 홍○○에게 투여한 타고시드주(1×13개), 반코마이신 주사제(500mg 4×2개,1g 2×10개)는 적정한 의료급여가 아니므로 이에 해당하는 97만 1,100원의 감액조정에 대한 이의신청은 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 홍○○은 17세 남자환자로서 2000년 11월경 신경아세포종(neuroblastoma stage Ⅱ)으로 진단받아 debulking surgery한 후 2001년 9월경 자가말초조혈모세포이식(auto PBSCT)을 시행하였고 면역요법(immunotherapy)을 시행하였으며 2003년 1월경 골수이형성증후군(MDS)이 발생하여 2003년 5월경 동종골수이식(allo BMT)을 시행하고, 항문주위 농양(perianal abscess)이 발생하면서 발열(fever)이 지속되고 절대호중구수(ANC)는 계속 낮게 나타나 입원하였고, 절대호중구수(ANC) 저하가 오랫동안 유지되면서 항문주위의 농양과 함께 심한 발열이 지속되어 항문주위의 상처의 미생물 배양결과 그램(gram) 양성균 동정되어 반코마이신(vancomycin)을 투여하기 시작하였고 이후 발열이 소실되는 소견을 보였으며 이후에 MRSA로 밝혀지지 않았으나 호중구 감소증(neutropenia)이 지속되어 있었고 항문 주위의 감염병소(infection focus)가 계속 유지되고 있었기에 계속 투여할 수 밖에 없는 상태였음에도 불구하고 이에 대한 의료급여비용이 삭감된 것은 임상적으로 무리가 있다고 판단되는 바, 타고시드주(TARGOCID) 1×13개, 반코마이신 주사제 500mg 4×2개, 반코마이신 주사제 1g 2×10개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 홍○○은 2000. 11월경 신경아세포종으로 진단받고 수술받은 후, 2001년 9월경 자가말초조혈모세포 이식을 시행받고 2003년 1월경 골수이형성증후군이 발생하여 2003년 5월경 동종골수이식을 받은 후 2003년 6월경 골수검사상 급석골수성 백혈병으로 이행된 자로서, 청구인은 위 홍○○이 2003. 7. 28. 호중구감소성 발열과 항문주위 농양으로 입원하여 2003. 8. 5. 절개 및 배농술을 시행하였으며, 2003. 8. 8.부터 2003. 8. 21.까지 반코마이신(vancomycin) 주사제를 투여하고 2003. 8. 22.부터 2003. 9. 3.까지 타고시드주를 투여하였다. 나. 청구인은 위 홍○○의 면역저하가 지속되고 항문주위 농양과 발열이 있었고 항문 주위 종양 배양검사 결과 "Enterococcus faecalis, gram 양성균"이 동정되어 경험적인 항생제로 Vancomycin과 Teicoplanin을 사용하였다고 주장하나, 2003. 8. 10. 위 홍○○에 대한 항생제 감수성 검사상 "Ampicillin Sensitive Enterococcus Faecalis"로 나타났고 관련 교과서에 Enterococcus는 Penicillin(또는 Ampicillin)과 Aminoglycoside제를 병용하면 상당한 치료효과를 볼 수 있다고 되어 있는 바, 동 항생제 사용은 적절치 않다고 판단되어 배양검사결과가 확인되기 전인 2003. 8. 8.과 2003. 8. 9.에 투여된 반토마이신 주사제 1g의 3×1개 및 2×1개는 인정하되, 2003. 8. 10.부터 투여된 Vancomycin과 Teicoplanin은 인정하지 아니한다고 결정하여 타코시드주(1×13개)와 반코마이신 주사제(500mg 4×2개, 1g 2×10개)는 심사조정한 것인 바, 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보험 심사결과 통보서, 이의신청서 병동처방조회, 의사소견서, 백혈구감별검사 누적기록, 진료경과기록, 임상관찰기록, 중앙심사평가조정위원회 결정사항, 조혈모세포이식분과위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 골수이형성증후군 등으로 진단받은 청구외 홍○○에게 행한 타고시드주 및 반코마이신 주사제 투여 및 격리실 입원진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 27. 의료급여비용을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 5. 격리실 입원료는 이의신청을 받아들여 지급하고 2003. 8. 10.부터 2003. 9. 23.까지 위 홍○○에게 투여한 타고시드주 및 반코마이신 주사제는 적정진료가 아니므로 이에 해당하는 97만 1,100원의 감액조정에 대한 이의신청은 받아들일 수 없다고 통보하였다. (나) 병동처방조회에 의하면 2003. 8. 10.부터 2003. 8. 21.까지 청구외 홍○○에게 반코마이신 주사제 500mg을 8회 투여하고 반코마이신 주사제 1g을 20회 투여하였으며, 2003. 8. 22.부터 2003. 9. 3.까지 위 홍○○에게 타고시드주를 13회 투여한 것으로 되어있다. (다) 미생물검사보고서에 의하면 위 홍○○의 상처부위에서 검체를 채취하여 배양한 결과 ampicillin, vancomycin 및 teicoplanin에 예민성(s)을 나타내고 tetracycline 및 ciprofloxacin에 내성(r)을 나타내는 Enterococcus faecalis(그램 양성)가 배양된 것으로 되어있다. (라) 청구인 소속 의사인 청구외 박○○의 소견서에 의하면 청구외 홍○○(86년생)의 진단명은 "골수이형성증후군, 조혈모세포 이식후 재발 상태, 항문주위 농양, 발열을 동반한 백혈구 감소증, 패혈증"으로 되어 있고, 위 홍○○은 골수이형성증후군으로 동종 조혈모세포 이식후 재발하여 절대중성구 숫자의 지속적인 감소를 보였던 환자로서 면역력 저하가 오랫동안 유지되어 항문주위 농양과 함께 심한 발열이 있었고 항문 주위의 상처부위에서 Gram 양성균이 동정되어 경험적인 항생제로 glycoprotein(vancomycin)처방을 시작하였고, 이후 발열이 소실되는 소견을 보였으며 원인균이 MRSA로 밝혀지지 않았으나 neuropenia가 지속된 점, 항문 주위의 infection focus가 유지된 점, 오랫동안 입원으로 인한 병원내 감염을 피할 수 없는 상황이었던 점 등을 고려하여 청구인 소속 감염내과의와의 동의하에 장기간 반코마이신과 타고시드를 사용하였다고 되어 있다. (마) 항생제 투여에 대한 2001. 6. 8.자 보건복지부 고시(2001-28호)에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니하며, 중증의 감염증이 아니면서 경구용 항생제와 주사용 항생제를 동시 투여하는 경우에는 주사제의 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (바) 2001. 6. 8.자 보건복지부 고시(2001-28호)에 의하면vancomycin 주사제(품명 : 반코마이신주 등) 및 teicoplanin 주사제(품명 : 타고시드주)는 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정한다고 되어 있다. - 아 래 - ○ 동약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA,ORSA)이나 Coagulase negative포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정함(진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부토록함) ○ 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자등)에서는 그람양성구균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함. ○ 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염등)에는 다른 항생제의 사전 투여없이 동약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사 결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 홍○○의 검체에서 배양된 Enterococcus Faecalis는 항생제 감수성 검사상 Ampicillin에 민감한(Sensitive) 것으로 나타났으므로 Ampicillin을 우선적으로 투여한 후 경과를 살펴 환자의 상태에 호전이 없을 경우에 한하여 반코마이신 주사제 및 타이이드주 등의 고단위 항생제인 처방하여야 함에도 불구하고 이러한 단계를 거치지 아니하고 청구인이 위 홍○○에게 투여한 타고시드주(1×13개), 반코마이신 주사제 (500mg 4×2개, 1g 2×10개)는 적정한 의료급여라고 볼 수 없으므로 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.