의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 우측 대퇴골 골절 불유합 및 좌측 전방 십자인대 파열로 청구인 병원에서 입원치료를 받던 청구외 박○○에 대하여 우측 전방십자인대 재건술을 하면서 동종이식건인 "Achilles tendon bone"을 사용하고, 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 박○○의 전반적인 진료내역과 수술기록지 등을 검토한 결과 우측 전방십자인대에 대한 병적인 소견은 찾아볼 수 없고, 좌측 측부인대의 손상으로 수술을 시행하였음이 확인되며, 외측 측부인대의 재건술로는 자가인대를 이용한 수술로 치료가 되므로 동종이식건인 "Achilles tendon bone"을 사용하기에 적정하지 아니하다는 등의 이유로 2003. 8. 27. 163만 2,780원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 12. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○에 대한 우측 대퇴골에 대한 외고정기를 이용한 외고정술 및 전방십자인대 재건술을 시행하였으나 이학적 검사상 우측 전방십자인대의 완전파열이 의심되어 2002. 12. 31. 일차적인 절개술을 시행한 결과 십자인대의 완전 파열이 확인되어 파열된 전방십자인대를 제거하고, 환자의 전방십자인대의 재건을 위하여 "Achilles tendon bone"graft를 치료의 목적으로 시행하였으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하고, 청구외 박○○에 대한 관련자료, 수술기록지 및 X-ray 필름 등을 검토한 결과 우측 전방 십자인대에 대한 병적인 소견은 확인할 수 없으며, 좌측 측부인대에 대한 손상 및 수술을 시행하였음이 확인되고, 외측 측부인대 재건술은 통상 자가인대를 이용한 내외측 보강술이나 거위발이동술 등의 방법으로 치료를 함에도 불구하고 고가인 동종이식건(Allograft)을 사용한데 대한 의료급여비용을 감액한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사청구이유서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○(45세, 남)은 2002. 6. 27. 청구인 병원에 입원하여 우측 대퇴골 골절이후 불유합, 좌측 전방십자인대 파열의 진단을 받았다. (나) 청구외 박○○의 수술을 담당한 의사가 작성한 2004. 3. 10.자 심사청구사유서에 의하면, 위 박○○에게 외고정기를 이용한 외고정술 및 전방십자인대 재건술을 시행하였으나 이학적 검사상 우측 전방십자인대의 완전파열이 의심되어 2002. 12. 31. 일차적인 절개술을 시행한 결과 십자인대의 완전 파열이 확인되어 파열된 전방십자인대를 제거하고, 환자의 전방십자인대의 재건을 위하여 "Achilles tendon bone"graft를 치료의 목적으로 시행하였다고 되어 있다. (다) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 심사위원 심사결정에 "수술기록지상 전방십자인대 재건술이 아닌 외측부인대 재건술로서 Allograft의 적응증이 아님. 통상 측부인대 재건술은 자가인대를 사용함"이라고 되어 있다. (라) 피청구인은, 청구외 박○○의 우측 전방십자인대에 대한 병적인 소견을 확인할 수 없고, 좌측 측부인대의 수술을 시행한 사실이 확인된 점, 외측 측부인대 재건술은 통상 자가인대를 이용한 내외측 보강술이나 거위발이동술 등의 수술로 치료를 함에도 고가의 동종이식건(Allograft)인 "Achilles tendon bone"을 사용한 점, 측부인대의 재건에 사용한 인조인대는 그 재료로 인정하지 아니한다는 진료심사위원회의 결정이 있는 점 등의 이유로 2003. 8. 7. 이에 따른 의료급여비용 163만 2,780원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 12. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실을 종합하면, 피청구인은 청구외 박○○의 수술기록지 등 관련자료에 의하면 위 박○○의 인대손상의 정도가 우측 전방십자인대의 병적인 소견은 확인할 수 없고, 좌측 측부인대의 손상에 대한 수술을 한 것으로 보이며, 측부인대의 재건술은 통상 자가인대를 이용한 내외측 보강술이나 거위발이동술 등의 수술로 치료를 함에도 가격이 높은 동종이식건(Allograft)인 "Achilles tendon bone"을 사용하였다는 이유로 그에 대한 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.