의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 2004. 10. 11. 피청구인은 청구인이 제3-4번ㆍ제4-5번 요추 및 제5요추-제1천추 협착증 진단을 받고 자신의 병원에서 금속나사못 고정술과 광범위 감압시술을 받았던 청구외 홍○○에 대해 신청한 요양급여비용에 대하여 제3-4번 요추 및 제5요추-제1천추간 사용된 척추경 나사는 과잉시술 이라는 이유로 척추경 나사 4개를 심사조정하면서 청구금액 중 1,447,720원에 대하여 감액결정처분을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 홍○○(남, 43세)은 하 요추부의 동통, 우측 하지의 감각저하, 우측 슬관절 굴곡 및 족근관절 배굴근의 근력약화에 대하여 수술적 치료를 받고자 입원한 자로서, 환자의 요추부 단순방사선 소견상 제2번 요추에서 진구성 압박골절 및 비교적 젊은 나이의 남자임에도 추체의 횡골 소주는 거의 보이지 않고 종골 소주가 두드러지게 관찰되는 등 골다공증이 존재하였고, 제3-4번, 제4-5번 요추 및 제5번 요추-제1번 천추 level의 후관절 관절면 불규칙성과 관절간격의 협착,연골 하골의 골경화 현상으로 나타나는 과절증의 소견과 척추 후관절의 관절비후 소견이 관찰된 점, 이학적 검사상 환자의 방사통 부위가 하 요추부 신경근의 압박을 시사하고 특히 제5요추 신경근 및 제1천추 신경근의 감각지배영역의 기능저하와 우측 슬관절 굴곡근 및 우측 족근관절 배굴근의 근력약화 소견으로 제3-4번, 제4-5번 요추 및 제5요추-제1천추 level의 척추관 협착증 및 척추전방전위증 진단하에 수술을 하게 된 점, 세 분절에서의 척추 후관절의 심각한 비후와 추간판의 팽륭 및 요추체 후외측의 발달된 골극에 의한 추간공 협착 및 제1-2천추 신경근 주행로의 협착이 심하여 이에 대한 광범위한 감압술이 필요하여 압박된 신경을 유리시키기 위해 후관절을 광범위하게 제거하는 감압술 수술을 한 뒤 이에 따른 분절 불안정성을 막기 위해 SCREW 및 ROD 등을 사용한 기기술과 후측방 유합술의 시행을 한 점 등을 고려하면 청구인이 이 건 환자에게 시술한 척추경 나사 8개중 4개를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 유합술과 같이 장단기적 신체장애와 고비용을 초래하는 수술의 경우 분명한 병소의 확인이 필요하나, 위 홍○○의 경우 MRI 촬영상 제3요추 및 제1천추는 추간판의 퇴행성 변화를 확인하기 어려울 정도로 건강한 모습을 보이고 있고 불안정성이나 광범위한 감압술 및 유합술이 필요한 병소를 확인할 수 없기 때문에 환자에 대한 시술 중 제3요추 및 제1천추에 시행한 유합술은 그 불가피성을 확인할 수 없으며 여기에 사용된 척추경 나사의 의학적 타당성이나 비용ㆍ효과적인 유용성을 인정하기 곤란한 점, 특히 장분절 유합의 경우 그 위험성이 더욱 높기 때문에 신중하고 제한적으로 결정하도록 하는 것이 일반 의학적 견해인 점 등을 고려하면 청구인이 위 홍○○의 제3요추 및 제1천추에 광범위 감압술과 유합술을 시행하면서 사용한 척추경 나사못(screw set) 4개를 심사 조정한 이 건 감액결정이의신청기각결정처분은 위법ㆍ부당하다 할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 진료평가심사위원회의 결정사항, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 2004. 7. 13. 청구외 홍○○은 3년전 산에서 추락 후 6개월 전부터 하부요통(LBP)이 발생하였고 1개월 전부터는 상태가 악화되어 보행하기 어렵다는 이유로 청구인 병원에 내원하여 ‘척추 협착증(spinal stenosis) L3-L4, L4-L5, L5-S1, 오래된 복합골절 L2, 척추증 L4, L5' 진단 및 활동성 결핵(Active Tb)을 진단받고 동년 8월 18일 감압술(decompression) 및 후방고정술 치료를 받았다. (나) 수술기록지에 따르면, 청구인은 위 홍○○에게 감압술에 따른 후방고정술을 시행하면서 요추 제3-4번, 제4-5번 및 제5요추-제1천추에 척추경 나사못 8개(6.0mm×45mm 6개와 7.0mm×40mm 2개)와 ROD(110mm) 2개의 삽입시술을 하였다. (다) 피청구인은 2004. 10. 11. 청구인이 제출한 MRI 사진 상 제3-4요추간 및 제5요추-제1천추간에서 유합술이 필요한 정도의 광범위한 감압술이 불가피할 정도의 척추관 협착이나 불안정성의 소견을 확인할 수 없기 때문에 위 제3-4요추간 및 제5요추-제1천추간 분절에 대한 유합술의 의학적 타당성을 인정하기 어렵고, 소견서에 기술된 후관절의 불규칙성, 관절간격협착 골경화상의 소견을 확인하기 어려울 뿐 아니라 이런 소견이 유합술의 일반적 근거가 된다고 볼 수 없는 점, 다분절 유합에 따른 장단기적인 신체적 장애와 고비용을 고려할 때 이 분절에서 사용한 척추경 나사의 의학적 타당성과 유용성을 인정하기 곤란하다는 이유로 척추경 나사못(screw set) 4개를 심사 조정하였다. (라) 피청구인이 이 건 처분과정에서 참고한 2003. 3. 24.자 중앙심사평가조정위원회의 결정사항(척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준)을 살펴보면 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=121764291"> </img> (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 하였고, [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있고, 「의료급여법시행규칙」 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 동법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 홍○○ 환자의 제3-4번, 제4-5번 요추 및 제5번 요추-제1번 천추 level의 후관절 관절면 불규칙성과 관절간격의 협착, 연골 하골의 골경화 현상으로 나타나는 과절증의 소견과 척추 후관절의 관절비후 등으로 금속나사못 고정술과 광범위 감압시술은 불가피하였으므로 금속나사못 4개를 심사조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, MRI 촬영상 후관절의 불규칙성, 관절간격협착 및 골경화 현상의 소견이 유합술의 일반적 근거가 된다고 볼 수 없는 점, 다분절 유합 및 고정시술에 따른 장단기적인 신체적 장애와 고비용을 고려할 때 유지 및 보존요법을 먼저 시행하거나 최소한 단분절 유합을 시도한 후 환자증상을 지속적으로 관찰하거나 보존적 치료를 하는 것이 환자 본인을 위해서도 안정적 치료인 점, 일반적으로 활동성 결핵은 환자 요통의 한 요인이 되는데 위 홍○○의 경우 이미 활동성 결핵에 감염된 상태였던 점 등을 고려할 때, 피청구인의 이 건 의료급여비용심사 및 감액조정에 달리 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.