의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "관절증, 급성상기도감염, 편도염" 등의 질환을 앓고 있는 환자인 청구외 황△△ 외 3인에게 실시한 혈소판수검사에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 2. 6. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정하였고 이에 청구인은 피청구인에게 이의신청을 하였으나 피청구인은 2004. 6. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 혈소판수검사는 일반혈액검사에 이미 포함된 검사로 따로 시행하는 것이 아니고, 청구인 의원에서 사용중인 장비는 MEDONIC CA530 모델(시가 1,600만원 상당)로 종합병원인 청주○○병원에서 사용중인 ADVIA 120모델(시가 1,500만원 상당)로 장비가 거의 같은 수준인데, 종합병원에서도 일반혈액검사 중 혈소판감사비만 따로 삭감을 하지 않는데 일반의원과 종합병원의 수가체계가 다르다는 조항은 없는 것으로 알고 있고, 감염 또는 관절염의 경우 혈소판 증가가 병의 활성도의 표지자로 사용되기도 하는바, 편도선염에서 혈소판검사만 인정하지 아니한다면 백혈구 검사 한 항목만 인정하여야 하는 비합적인 결과가 되는데 CBC(일반혈액검사)의 당일 검사는 항생제의 남용을 방지하기 위해서라도 필요한 검사이며, 진료비 차원에서도 항생제 남용예방을 통하여 저비용의 효과가 있음에도 혈소판수검사에 대한 비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, "혈소판수검사는 골수증식질환, 원발성혈소판증가증, 진성다혈구증, 만성과립구성 혈소판 관련 질환등을 감별하기 위하여 실시하여야 하나, 이 건 환자들의 진료기록부상 혈소판 관련 질환등을 감별하기 위하여 실시할 만한 병력 및 과거력 등의 진료내역이 확인되지 아니하고 감염확인이 필요한 전신성 질환(출혈, 혈액관련질환, 류마티스관절염, 당뇨, 고혈압, 바이러스성감염 등)이 아닌 단순질환(관절증, 급성상기도염, 편도염 등)에 실시한 점 등을 볼 때 동 검사를 CBC(일반혈액검사) 5-6종(Hb, Hct, RBC, WBC, ESR, Platelet count)에 포함하여 실시하여야 할 객관적 사유가 확인되지 아니하여 불인정함이 타당하다"는 지역상근심사위원장의 자문, "청구인 의원의 경우 CBC 5종(Hb, Hct, RBC, WBC, Platelet count)을 산정하는 경향으로 관절증, 비인두염, 편도염, 위십이지장염, 급성위턱굴염 등 상병에 혈소판수검사를 조정한 결과에 대하여 심사청구를 하였으나 의사소견 및 자료를 참조하여 볼 때 혈소판 증가가 감염 또는 관절염의 경우 병의 활성도 표지자로 사용된다고 하였으나 기심사시 류마토이드 관절염, 간염, 당뇨 등 전신질환에는 인정하여 지급하였으며 진료내역상 혈소판증가를 확인할 만한 증상(고열등)기록이 미비하므로 인정하지 아니한다"고 결정한 지역진료심사평가위원회의 결정 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자들에게 실시한 혈소판수검사는 진료상 반드시 필요한 검사로 볼 수 없으므로 이에 대한 의료급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사청구(행정심판)점검소견 및 심사결정서, 2003. 7월 지역심사평가위원회 개최결과 송부, 이의신청에 대한 결정의 통지, 이의신청처리조서, 검사결과지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "관절증, 급성상기도감염, 편도염"을 앓고 있는 환자인 청구외 황△△, 김○○란, 김△△, 임○○ 4인에게 실시한 혈소판수검사에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 2. 6. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 6. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 이 건 환자들의 진료기록자료에 의하면, 이 건 환자들에게 혈소판수검사를 실시할 만한 병력, 과거력에 관한 기록이 없고, 혈소판증가를 확인할 만한 고열 등의 증세기록이 미비하고, 이 건 혈소판수검사와 관련된 혈액질환 및 전신성질환에 관한 기록은 없다. (다) 청구인의 이의신청에 대한 지역진료심사평가위원회의 상근심사위원장의 자문에 의하면, 이 건 환자들의 진료기록상 혈액질환이나 전신성질환이 확인되지 아니하고 단순질환(급성상기도염, 관절증 등)으로 확인되어 이에 대한 혈소판수검사는 인정할 수 없다고 되어 있다. (라) 지역진료심사평가위원회의 2004. 11. 25.자 심의결정사항에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. - 청구인 의원의 경우 CBC 산정시 5종(Hb, Hct, RBC, WBC, Platelet count)을 산정하는 경향으로 관절증, 비인두염, 편도염, 위십이지장염, 급성위턱굴염 등 상병에 혈소판검사를 조정한 결과에 대하여 심사청구를 하였으나 의사소견 및 자료를 참조하여 볼 때 혈소판 증가가 감염 또는 관절염의 경우 병의 활성도 표지자로 사용된다고 하였으나 기심사시 류마토이드 관절염, 간염, 당뇨 등 전신질환에는 인정하여 지급하였으며 진료내역상 혈소판증가를 확인할 만한 증상(고열등)기록이 미비하므로 인정하지 아니하여 심사청구는 기각함. - (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자들에게 시행한 혈소판수검사는 일반혈액검사에 이미 포함된 검사로 따로 시행하는 것이 아니어서 동 검사를 CBC 5-6종(Hb, Hct, RBC, WBC, ESR, Platelet count 혈소판수검사)에 포함하여 실시하여야 하므로 혈소판수검사에 대한 비용이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이를 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 혈소판수검사는 혈소판 관련 질환 등을 감별하기 위하여 실시하는 것으로 환자의 증세가 동 검사를 필요로 하는 상태에 있는지 여부를 판단하여야 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자들의 진료기록상 혈액질환이나 전신성질환이 확인되지 아니하고 단순질환(급성상기도염, 관절증 등)으로 확인되어 이에 대한 혈소판수검사는 인정할 수 없다고 지역진료심사평가위원회의 상근심사위원장이 자문하고 있는 점, 지역진료심사평가위원회에서 이 건 환자들에 대한 진료내역상 혈소판수증가를 확인해야 할만큼 환자들의 증상(고열등)기록이 미비하여 혈소판수검사에 대한 필요성을 인정하지 아니한 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 청구외 황△△ 외 3인에게 시행한 혈소판수검사에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.