의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "당뇨병"을 앓고 있는 환자인 청구외 김△△, 동 함□□에게 실시한 "미량알부민정량검사"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 4. 7. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 "미량알부민정성검사"비용으로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 6. 30. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 9. 9. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 일반 정성 검사상 단백뇨가 검출된 환자에서도 단백뇨의 정도를 확인하기 위하여 어차피 정량검사에 의한 미세알부민 뇨를 검사하여 치료 후의 진행정도를 파악하여야 하므로 규정대로 하면 결국 이중검사를 하는 셈이며 이전 소변검사를 하지 아니하고 정량검사를 시행한 것으로 판단하여 피청구인이 의료급여비용을 조정한 이 건 환자들의 경우 대부분 타과진료시 또는 본원 내원 전 타 병원에서 소변검사를 시행하였기 때문에 이 건 검사비용을 감액조정 당할 이유가 없으므로 "미량알부민정량검사"에 대한 비용을 "미량알부민정성검사"비용으로 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자인 청구외 김△△은 2004. 1. 29. 외래로 내원하여 혈당검사, 소변검사 및 미량알부민정량검사를 시행한 결과 뇨검사에서 뇨단백이 검출되지 아니하였고 뇨단백이 검출된 경우라도 미량알부민정성검사를 우선 실시하여 단계적인 검사로 시행하여야 하나, 동건은 뇨단백이 검출되지 아니하였음에도 미량알부민정량검사를 시행하였고, 또한 이 건 환자인 청구외 함□□도 뇨검사에서 뇨단백이 검출되지 아니하였음에도 미량알부민정량검사를 시행하였으므로 위 두 환자들에게 시행한 미량알부민정량검사 비용을 미량알부민정성검사 비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진단검사의학과결과지, 외래초진기록지, 소견서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 재심접수 및 색인내역등록, 청구명세서처리현황, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 중앙심사평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 "당뇨병"을 앓고 있는 환자인 청구외 김△△, 동 함□□에게 실시한 "미량알부민정량검사"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 4. 7. 그 비용을 "미량알부민정성검사"비용으로 감액조정하자 청구인은 2004. 6. 30. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 9. 9. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 청구외 김△△은 70세된 여자환자로 7년전 당뇨병진단을 받았고 2002. 12. 13. 청구인 병원에 초진으로 내원하여 당검사 및 헤모글로빈A1C를 시행한 뒤 계속 투약하고 있던 중이었고, 2004. 1. 29. 외래로 내원하여 혈당검사, 소변검사 및 미량알부민정량검사를 시행한 결과 뇨검사에서 뇨단백이 검출되지 않았고, 청구외 함□□는 73세된 여자환자로 10년전 당뇨병진단을 받았고, 2003. 1. 16. 및 2003. 6. 13. 청구인 병원에 내원하여 시행한 뇨검사에서 뇨단백이 검출되지 않았으며 2004. 1. 7. 미량알부민정량검사를 실시하였다. (다) 2002. 7. 22. 중앙심사평가조정위원회의 심의ㆍ결정내용에 의하면, 미량알부민검사는 당뇨병 환자 중에서 당뇨병성 신증이 의심되는 경우 또는 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압에 뇨단백 유무를 확인하기 위하여 뇨일반검사를 실시하였으나 뇨단백이 검출되지 아니하여 동 검사를 실시한 경우에 한하여 미량알부민정성검사를 인정한다고 되어 있고, 2003. 7. 21. 중앙심사평가조정위원회의 심의ㆍ결정내용에 의하면, 미량알부민검사는 뇨일반검사상 뇨단백이 검출되지 아니하고 미량알부민 정성검사가 양성인 경우에 순차적으로 시행한 미량알부민정량검사를 인정하도록 한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자들의 경우 대부분 타과진료시 또는 본원 내원 전 타 병원에서 소변검사를 시행한 바 있기 때문에 미량알부민정량검사를 시행한 것은 정당하고 따라서 이 건 검사비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 중앙심사평가조정위원회가 미량알부민검사는 당뇨병 환자 중에서 당뇨병성 신증이 의심되는 경우 또는 심혈관계 합병 위험인자가 있는 고혈압에 뇨단백 유무를 확인하기 위하여 뇨일반검사를 실시하였으나 뇨단백이 검출되지 아니한 경우에 미량알부민정성검사를 실시하고 미량알부민 정성검사가 양성인 경우에 순차적으로 정량검사를 실시하여야 한다고 심의ㆍ결정한 사례가 있음에도 청구인은 이에 따르지 아니하고 특별한 사정없이 이 건 환자들인 청구외 김△△ 및 동 함□□에게 뇨검사에서 뇨단백이 검출되지 아니하자 미량알부민정성검사를 시행하지 아니한 채 바로 미량알부민정량검사를 시행한 사실이 분명하므로, 청구인이 청구외 김△△, 동 함□□에게 실시한 "미량알부민정량검사"에 대한 비용을 "미량알부민정성검사"비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.