의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 폐렴, 말기신질환, 복막염의 질병을 가진 전○○(여, 51세)에게 투여한 "타조신주"에 대한 의료급여비용 54만 8,280원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 10. 11. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 5. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 전○○가 말기신질환과 패혈증으로 입원하여 병원성ㆍ흡인성 폐렴이 동반되고 객담에서 MRSA균이 배양되었으며 발열이 지속되자 하노마이신주와 함께 타조신주를 계속 투여하였으며, 약제감수성검사 결과는 없으나 타조신과 동일군에 속하는 항생제는 감수성결과가 비슷하여 중복 검사할 필요가 없고 임상효능이 유사하므로 위와 같은 폐렴을 치료하기 위한 약제로 타조신을 선택한 것은 타당한바 피청구인의 의료급여비용감액 조정결정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 환자 전○○가 2004. 7. 14.부터 발열이 있고 2004. 7. 15.부터 폐렴으로 진단되어 피청구인이 2004. 7. 16.부터 타조신을 투여한 사실과 2004. 7. 20.부터 하노마이신주를 투여한 사실은 인정되나, 항생제는 실제 임상에서도 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하는 것이 일반원칙이고, 진료심사평가위원회도 저가의 β-lactam계 약제를 우선 사용한 후 이들 약제에도 효과가 없는 경우 감수성을 확인 후 투여하라고 결정하고 있으며, 병원성ㆍ흡인성 폐렴에 타조신주를 3주 이상 투여하는 것은 적절한 판단이 아니므로 2004. 8. 5.부터 투여된 타조신주 3×20개를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의사소견서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 전○○는 2004년 당시 51세의 환자로서 1995년 만성신부전증 진단을 받고 2003년 의식이 저하되면서 누워지내는 상태에 있던 중에 2004. 7. 4. 발열과 반혼수상태를 이유로 청구인의 병원에 입원하였고, 2004. 7. 15. 역시 반혼수상태가 지속되면서 호흡이 빠르고 얕으며 흡인성폐렴이 관찰되어 다음날인 2004. 7. 16.부터 2004. 8. 25.까지 타조신주를 투여받았다. (나) 청구인이 이 건 환자의 치료에 사용한 타조신주 2.25㎎ 3×41에 대한 2004년 8월분의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 11. 이 중 20개의 타조신주 사용을 조정하여 의료급여비용 54만 8,280원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 12. 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 타조신에 대한 의료급여는 인정할 수 없다고 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (다) 행정심판점검소견서 및 진료기록지에 의하면, 환자 전○○는 2004. 7. 15. 흡인성 폐렴이 진단된 이후 발열이 계속되었고, 2004. 7. 21.과 2004. 7. 24. 폐에서 침윤이 발견되었으며, 체온이 2004. 7. 29.과 그 다음날에 37.4℃, 2004. 8. 2. 38℃, 2004. 8. 5. 37.2.℃를 기록하고, 2004. 8. 6.이후 미열이 지속되었으나 2004. 8. 20. 37.6℃를 기록한 것으로 기재되어 있고, 심판청구 후 피청구인은 청구인의 주장내용에 대하여 살핀 후, 병원성 폐렴에서 경험적 항생제로 동일제제를 3주 이상 투여하는 것은 적절하지 않다고 판단되므로 청구인의 주장은 이유 없다고 판단하였다. (라) 타조신주에 대한 식품의약안전청의 의약품분야 제품정보에 의하면, 위 약품은 동결건조된 백색-유백색의 용제로서 폐렴 연쇄상구균, 그람양성구균, 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증, 복막염 등에 효과가 있으며, 신부전환자의 경우에는 크레아티닌 청소율을 감안하여 신중히 투여하여야 하며 페니실린이나 세팔로스포린 및 다른 알러젠에 대한 기왕의 과민반응이 있었는지를 조사해보고 사용해야 한다고 되어 있다. (마) 보건복지부고시 제2001-28호(항생제)의 요양급여기준에서는, 항생제의 경우 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용하도록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 결정한바 있다. (바) 2000. 3. 6. 중앙심사평가조정위원회는, 타조신주의 경우 저가의 β-lactam계 약제를 우선 사용하고 이들 약제 투여에도 효과가 없는 경우 감수성 확인을 한 후 투여하는 경우에 요양급여를 인정하고 중증질환이라고 감수성검사 없이 경험적 예방적으로 투여한 경우에는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자 전○○가 병원성ㆍ흡인성 폐렴이 진단되고 발열이 계속되어 타조신주를 투여하였으며, 감수성검사 결과는 없으나 타조신과 동일군에 속하는 항생제는 감수성검사 결과가 비슷하고 임상효능이 유사하므로 위와 같은 폐렴을 치료하기 위하여 타조신을 선택한 것은 타당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 요양급여기준상 항생제는 약제감수성검사를 통하여 선택하고 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있고, 감수성검사 없이 경험적 예방적으로 투여한 경우에는 요양급여를 인정하지 아니하는 것으로 판단하고 있으며, 청구인은 약제감수성검사를 시행하지 아니하고 2004. 7. 16.부터 2005. 8. 25.까지 장기간 동안 타조신을 사용한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 타조신주 2.25㎎ 3×21개를 투여한 것은 타조신주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.