의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은, 청구인이 김○○의 난소암을 치료하기 위하여 2003년 7월부터 2004년 1월까지 6회 탁소텔(taxotere chemotherapy)주 항암화학요법을 시행한 결과, 종양표지자검사의 일종인 CA125검사에서 2003. 12. 6. : 22.9U/ml, 2004. 1. 13. : 32.7U/ml, 2004. 1. 30. : 14.6U/ml의 수치가 나왔으므로 이는 정상에 해당되어 2004. 2. 14. 항암치료를 할 때에는 CT촬영 등을 통한 평가 후 7회 탁소텔주 항암화학요법을 시행했어야 함에도 불구하고 이러한 평가 없이 7회 탁소텔주 항암치료를 시행하였다는 이유로 이에 소요된 급여비 128만 6,736원을 삭감하자, 청구인은 2004. 7. 7. 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2004. 9. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김○○의 난소암에 대한 항암치료를 하기 위하여 2004. 1. 13. CA125 검사 결과 수치가 32.7U/ml이었으나, 2004. 1. 14. 탁소텔주 항암치료를 한 후 2004. 1. 30. CA125 검사 결과 수치가 14.6U/ml로 나왔으므로 탁소텔주에 반응을 보이는 것으로 판단하여 7회 탁소텔주 항암치료를 하였으므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. ○○청장이 허가한 탁소텔주의 용법ㆍ용량에 의하면, 표준요법으로 효과를 얻을 수 없는 난소암 및 재발성 난소암에 탁소텔주를 2차 요법제로 사용하는 경우 탁소텔주 70～100㎎/m2를 매 3～4주마다 1시간 동안 정맥 주사하되 환자의 상태에 따라 적절히 감량한다고 되어 있고, 진행된 또는 상피성 난소암에 대한 1차 요법제로는 시스플라틴 또는 카보플라틴과 병용하여 3주마다 탁소텔 75㎎/m2를 1시간 동안 정맥 주사한 후 즉시 시스플라틴 75㎎/m2 또는 카보플라틴 AUC 6.0㎎/mlㆍmin을 정맥 주사한다고 되어 있다. 나. 보건복지부 고시 제2001-73호 항암제의 요양급여기준에 의하면, 항암제의 투여기간은 기본적으로 6회까지 인정하고, 종양의 크기가 50% 이상 감소되고 새로운 종양이 발생하지 않는 상태가 1달 이상 지속되는 등의 반응(partial response)을 보이는 경우에는 3회를 추가 인정하도록 되어 있다. 다. 탁소텔주 사용지침(보건복지부 고시 제2003-71호)에 의하면, 탁소텔주를 난소암의 치료에 투여하는 경우를 표준요법으로 효과를 얻을 수 없는 난소암에서 2차적으로 투여하는 경우, 재발성 난소암에서 2차적으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하도록 되어 있고 동 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 되어 있다. 라. 청구인은 환자가 경제적인 이유로 CT촬영을 거부하여 CT촬영을 하지 못했고, CA125검사에서 그 수치가 32.7U/ml 에서 14.6U/m으로 감소되었으므로 50% 이상 감소되어 반응을 보인다고 보아 탁소텔주를 3회 추가 투여하기로 결정하고 7회 탁소텔주를 투여하였다고 하나, CA125검사에서 그 수치가 35U/ml 이하이면 정상범위로 볼 수 있으므로 정상범위 내에서 50% 감소는 반응이 있다고 할 수 없고 항암제에 대한 반응의 평가는 ‘측정가능병변’을 기준으로 하여야 할 것이므로 CT촬영을 하였어야 함에도 그러한 평가 없이 탁소텔주를 투여하였으므로 이에 따라 청구인에 대하여 한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 김○○(59세)의 난소암을 치료하기 위하여 1997년 6월 우측 난관-난소절제술 및 부수적인 충수절제술을 시행하였고, 2001년 6월 복막후강 종양절제술을 하였으며, 조직 검사 상 유두모양의 장액성 낭종선암으로 관찰되어 6회 탁솔주-씨스플라틴주 항암화학요법을 시행하였고, 2001년 12월 R/O 육아종 및 종양이 관찰되어 6회 하이캄틴주 항암화학요법을 시행하였다. (나) 청구인은 2003년 7월 위 김○○의 난소암에 대한 초음파검사상 종양의 크기가 증가하여 2004년 1월까지 6회 탁소텔주 항암화학요법을 시행하였는데, 종양표지자검사의 일종인 CA125검사 결과, 그 수치가 2003. 12. 6. : 22.9U/ml, 2004. 1. 13. : 32.7U/ml, 2004. 1. 30. : 14.6U/ml이 나왔다. (다) 청구인은 2004. 2. 14. 위 김○○에 대하여 7회 탁소텔주(80㎎ 1×1, 20㎎ 2×1)의 항암화학요법을 시행하였다. (라) 청구인이 위 김○○의 의료급여비에 대한 심사청구를 하자 피청구인은 2004. 4. 21. 청구한 의료급여비 중 7회 탁소텔주(80㎎ 1×1, 20㎎ 2×1)와 관련된 의료급여비 128만 6,736원을 감액하였고, 청구인은 2004. 7. 7. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2004. 9. 23. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 김○○의 난소암을 치료하기 위하여 2004. 2. 14. 항암치료를 하면서 CT촬영을 한 후 7회 탁소텔주 항암요법을 시행했어야 함에도 불구하고 이러한 평가 없이 7회 탁소텔주 항암요법을 시행하였다는 이유로 이에 소요된 급여비 128만 6,736원을 삭감하였던 바, 청구인은 위 김○○의 난소암이 6회 탁소텔주 항암요법시행 후 CA125검사에서 그 수치가 35U/ml 이하를 유지하고 있어 그 수치의 변화는 특별한 의미를 갖지 못함에도 불구하고 CT촬영 등을 통한 평가를 하지 아니한 채 7회 탁소텔주 항암요법을 시행한 사실이 인정되고, 이는 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수는 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.