의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 골수 이형성 증후군 및 2nd 급성 골수성 백혈병을 앓고 있는 한○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 행한 진료 중 투여된 암비솜(50mg 1×1, 4×2)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 5. 27. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 8. 3. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 골수 이형성 증후군과 2nd 급성 골수형 백혈병을 앓고 있는 이 건 환자는 1998년 BMT 후 폐의 이식편대 피이식체병에 의한 BO(Base out : 기저밖에)있는 환자로서 폐렴 합병이 되어 응급실을 통해 입원하였고 호중구가 감소된 환자에게서 폐렴합병시 진균성 폐렴일 경우가 많아 훈기존주를 투여하던 중 BUN/CR치 상승 및 신기능부전이 보여 암비솜으로 교체투여 하였는바, 암비솜은 신독성 부작용이 적어 BUN/CR치가 상승한 날을 기준으로 투여한 후 다시 훈기존주로 교체 투여한 것으로 위 약물의 투여는 과잉진료가 아닌 적정한 진료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부 고시 제2003-43호(2003. 8. 1)에 의하면, 암비솜(리포좀화한 암포테리신-B)주사의 경우 기존의 유사항진균제 투여로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 투여하도록 되어 있는바, 이 건 환자의 경우 균이 검출되지 않은 단순 폐렴 및 기관지확장증에 훈기존을 투여하였고 암비솜으로 변경할 만한 신기능장애가 심한 것도 아니며 투여방법 또한 Serum cr치가 떨어지는 다음 날짜에만 투여한 것은 적절한 투여방법이 아니라고 판단되어 피청구인이 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여 비용심사 지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항중 개정(보건복지부고시 제2003-43호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 골수 이형성 증후군과 2nd 급성 골수성 백혈병 환자로 2002. 2. 12. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인은 이 건 환자에게 2004. 2. 16.부터 훈기존주를 투여하다가 신기능이 저하되어 2004. 2. 20. 암비솜주(50mg 1×1)를 투여하였고, 다시 2004. 2. 21.부터 2. 25.까지 훈기존주를 투여하다가 2004. 2. 27. 암비솜주50mg 4×2)로 변경 투여한 후2004. 2. 28.부터 3. 39일까지 다시 훈기존주를 투여하였다. (나) 피청구인은 이 건 환자의 경우 신기능장애 등 암비솜주로 변경할 장애가 없고 투여 방법도 적절하지 아니 하다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 5. 27. 이 건 환자에 대한 205만5,060원의 의료급여비용감액 조정결정을 하자, 청구인은 2004. 8. 3. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 11. 5. 이 건 환자에 대하여 행한 진료 중 투여된 암비솜주에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙진료심사평가위원회의 2003. 6. 30. 훈기존(주) 투여 중 암비솜(주)로 변경하여야 하는 신기능장애 정도에 대한 결정례에 의하면, 급성 골수성 백혈병 환자의 호중구감소증으로 인한 발열이 있어 훈기존(주)을 투여하다가 신기능이 저하되어 암비솜(주)으로 변경하였으나, 전반적인 치료내역과 Cr검사결과를 참조시 암비솜(주)으로 변경할 만한 신기능장애가 있다고 판단하기 곤란하다는 이유로 암비솜(주)은 인정하지 아니한 바 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항중 개정」(보건복지부고시 제2003-43호)에 liposomal amphotericin B (품명 : 암비솜 주사)는 기존의 유사항진균제 투여로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 투여하도록 되어 있고, 진료심사평가위원회에서 이 건 환자의 경우 암비솜주사로 변경할 만한 신기능장애가 있다고 판단하지 아니하여 이 건 진료는 바람직한 진료로 보기 어렵다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없어 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.