의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 흉통으로 응급실을 통해 청구인 병원에 내원한 송○○(48세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 급성심근경색증의 진단하에 액티라제 주사제를 투여하였다는 이유로 액티라제 주사제에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 5. 21. 이 건 환자는 급성심근경색증에 해당되지 않으므로 액티라제 주사제를 투여한 것은 적절한 처방으로 보기 어렵다는 이유로 액티라제 주사제에 대한 의료급여비용 158만 9,712원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 2. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 11. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 흉통, ST 상승 및 CK-MB 수치의 상승을 보였고, 대개 고도의 급성기에 혈전용해술을 하는 경우 효과가 좋으며, CK-MB수치가 상승되었는데도 ST가 더 올라가기를 기다려서 혈전용해술을 시행하는 경우 환자에게 큰 피해를 줄 수 있어 조기에 혈전용해술을 시행한 것으로 이 건 환자에 대하여 액티라제 주사제를 투여한 것은 적절한 치료로 판단되고, 이 건 환자는 액티라제 주사제를 투여받은 후 심근에 큰 손상없이 무사히 퇴원하게 되었으므로, 피청구인이 액티라제 주사제에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 매일 소주 1병씩 음주를 하여 알콜성 간질환이 있고, 청구인 병원에 내원하기 3년 전부터 흉통이 시작되어 한달 전부터 1일 3회 이상 흉통이 발생하였으며, 당뇨병이 있어 인슐린 주사제를 투여받고, 만성췌장염과 빈혈 증상으로 외래에서 진료를 받아 오던 자로서, 2004. 2. 24. 저녁 5시부터 1시간 가량 흉통이 발생하여 6시경 응급실에 내원하여 9시 35분경 액티라제 주사제를 투여받았는바, 급성 심근경색증의 진단은 통상적으로 임상증상, 심전도(EKG: Electrokardiogramm)상 변화 및 심근효소수치 상승여부를 기초로 판단하게 되는데, 이 건 환자의 경우 CK-MB수치가 5.95(정상범위: 0～5.0), Troponin수치가 0.010(0.0～0.1)로 정상수치에 비해 CK-MB수치만 약간 상승되었고, 심전도검사상 ST상승이 없어 급성심근경색증으로 보기 어려운 상태로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 급성심근경색증의 진단 하에 액티라제 주사제를 투여한 것은 부적절한 처방으로 판단되므로, 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 2. 24. 오후 6시 30분경 흉통을 주소로 청구인 병원의 응급실에 내원하여 심전도검사를 실시한 결과 오후 7시 26분경 CK-MB수치는 5.95, Troponin수치는 0.010, 같은 날 오후 8시 54분경 CK-MB수치는 6.08, Troponin수치는 0.010으로 나타났고, "급성 심근경색증"의 진단하에 같은 날 오후 9시 35분경 액트라제 주사제 15mg volus 1바이알(vial), 같은 날 오후 10시 액티라제 주사제를 85mg 1바이알(vial)을 각각 투여받고 2004. 3. 6. 퇴원하였다. (나) 피청구인은 2004. 5. 21. 청구인이 이 건 환자에게 투여한 액티라제 주사제에 대한 의료급여비용 158만 9,712원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 2. 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 11. 12. 이 건 환자의 경우 CK-MB수치가 5.95(정상범위: 0～5.0), Troponin수치가 0.010(0.0～0.1)로 정상수치에 비해 CK-MB수치만 약간 상승되었고, 심전도검사상 ST 상승이 없어 급성심근경색증으로 보기 어려우므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 액티라제 주사제를 투여한 것은 부적절한 처방으로 판단된다는 등의 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2002-93호, 2002. 12. 27.)에 의하면, 액티라제 주사제에 대한 요양급여의 인정기준은 다음과 같다. 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인 부담토록 함. - 아 래 - 나. 급성혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료기간 중 최대 100mg 범위에서 요양급여를 인정함 (라) 식품의약품안전청의 액티라제 주사제에 대한 제품정보에 의하면, 다음과 같다. 1) 효능 및 효과 - 급성 심근경색증, 급성 폐색전증, 급성 허혈성 뇌졸중(증상 발현 후 3시간 이내에 투여) 2) 용법 및 용량 본제는 증상 발현 후 가능한 한 빨리 투여하며 다음과 같은 용법ㆍ용량이 권장된다. 무균상태에서 본 제 건조분말에 주사용수를 가하여 용액 1ml 당 주성분 1mg을 함유하도록 용해한 후 정맥투여한다. 가) 급성심근경색증 - 증상발현후 6시간 이내 치료를 시작하는 경우 (알티피에이 100mg을 90분에 걸쳐 정맥내 투여) ① 15mg을 정맥으로 일시투여 ② 뒤이어 50mg을 30분에 걸쳐 정맥점적주입 ③ 다음 35mg을 60분에 걸쳐 정맥점적주입 (중 략) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 흉통, ST 상승 및 CK-MB 상승을 보였고, CK-MB수치가 상승되었는데도 ST가 더 올라가기를 기다려서 혈전용해술을 시행하는 경우 환자에게 큰 피해를 줄 수 있어 조기에 액티라제 주사제를 투여한 것으로 적절한 처방이라고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 CK-MB수치가 1차 5.95 및 2차 6.08(정상범위: 0～5.0), Troponin 수치가 0.010(0.0～0.1)으로 정상수치에 비해 CK-MB수치만 약간 상승되었고, 심전도검사상 ST 상승이 관찰되지 아니하여 급성심근경색증으로 보기 어렵다 할 것이므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 액티라제 주사제를 투여한 것은 바람직한 진료로 보기 어려워 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 하기 어렵고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.