의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 4. 21. "협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 송○○에 대하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 실시한 스텐트의 삽입시술행위를 비용효과적이지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 심사 조정하여 의료급여비용 255만 6,899원을 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 27. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2004. 11. 26.청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다) 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 송○○은 미만성 협착이 심한 환자로서 좌전하행지를 개존하여야 하나 경피적 관상동맥확장술만으로는 재협착의 가능성이 있어 스텐트삽입술을 시행하였고, Bare stent는 미만성의 긴 병변에는 효과적이지 못하므로 Cypher stnet 시술이 불가피하였으며, 시술 이후 수많은 중격의 가지혈관에 혈액공급이 회복되어 좌심실의 기능이 호전되고 통증이 사라졌으므로 피청구인이 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에도 없는 기준을 들어 스텐트 금액을 삭감하는 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 약물방출 스텐트인 Cypher stent는 치료 특성상 병변을 충분히 커버하여야 함에도 불구하고 길고 미만성인 병변에 부분적인 스텐트를 사용함으로서 스텐트를 삽입한 윗부분과 아랫부분의 잔여병변이 그대로 남아 있게되었고, 재협착이나 재시술의 확률 또한 상당히 높은바 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 인정하고 치료 재료대(Cypher stent 1개)를 심사 조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 동법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 주치의소견서, 입퇴원기록지 등 각종 병상기록, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 송○○은 2004년 당시 73세의 남자환자로서 2004. 4. 21. "협심증"을 병명으로 입원하여 2004. 4. 28. 퇴원하였다. (나) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 송○○은 3혈관병증(3VD)으로 관상동맥이식술을 권유받았으나 거절하고 지내다가 중재적시술을 받기 위해 내원한 자로서 2004. 4. 26. 관상동맥조영촬영을 한 결과 좌전하행지 근위부에 60-70% 협착, 좌전하행지 중위부와 원위부에 완전협착, 우관상동맥 중위부에 40-50% 협착, 좌회선지에 40-50% 협착이 있어 좌전하행지 중위부와 원위부에 풍선카테터(2.5×20)를 3회 시행하였으나 잔여협착이 50%에 이르므로 Cypher stent(3.0×33)를 삽입하였는바, Cypher stent 1개에 대해서 인정하지 아니하고, stent 삽입술은 경피적 관상동맥확장술로 판단하였다. (다) 주치의소견서에 의하면, 담당의사는 환자 송○○은 좌전하행지 근위부, 좌전하행지 중위부, 우관상동맥 중위부, 좌회선지에 협착이 있어 개존이 중요한바 경피적 관상동맥확장술만으로는 재협착의 가능성이 많고, 시행후에 미만성내막박리가 발생하여 스텐트 시술이 필요하며, Bare stent는 재협착 가능성이 많으므로 Cypher stent(3.0×33)를 사용하였고, 송○○의 경우 좌전하행지에 스텐트를 삽입한 이후 중격 가지혈관에 혈액공급이 회복되어 좌심실의 기능이 호전되고 통증이 사라지는 효과가 있었으므로 stent를 삭감한 결정은 재고되어야 한다고 기재되어 있다. (라) 2004. 4. 23. 중앙분과위원회 결정사항에 의하면, 좌전하행지 근위부에 시행한 스텐트삽입술 및 스텐트 1개 인정여부에 관한 유사사례에서 "좌전하행지에 완전폐색이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68%있으면서 심장 박리가 발생하여 스텐트(1개)를 삽입한 경우로 의사소견서상에는 스텐트 삽입직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 관상혈관조영상자료를 검토한 결과, 스텐트가 삽입된 직상부위에 박리가 남아있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 수기료는 경피적 관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하며 재료대(stent 1개)는 인정하지 아니한다"고 기재되어 있다. (마) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속스텐트는 혈관당 2개 까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 본인부담을 100/100으로 하며, 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 폐색이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 하였다. (바) 2004. 11. 26.자 피청구인의 이의신청결정서에 따르면, 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 송○○은 미만성 협착이 심한 환자로서 근위부 스텐트만으로는 효과적인 치료를 한 것으로 판단되지 않으므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에는, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 규정되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항과 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자 송○○이 "협심증"의 병명으로 좌전하행지 근위부와 중위부, 좌회선지, 우관상동맥 중위부 등에 협착이 심하므로 좌전하행지에 풍선확장술을 시행한 뒤 스텐트 삽입이 불가피하였고 이를 인정하지 않음은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 기준에도 반한다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 보건복지부고시 제2001-43호에 근거한 혈관내 금속스텐트 인정기준은 요양급여 비용심사 지급업무 처리에 있어 최소한의 기준을 정한 것으로서 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상이거나, 재협착이 발생한 경우 사용할 수 있음을 정한 것이고 위와 같은 증상의 협착혈관이라 하여 모두 적합한 스텐트시술로 보는 것은 아니라 할 것이며, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하고, 치료재료는 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 규정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1에 비추어 볼 때, 위 송○○은 혈관에 미만성협착이 심하여 국소스텐트인 Cypher stent를 시술하였음에도 주변부에 잔여병변이 남아있으므로 비용효과적이라 볼 수 없는바 위 시술이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.