의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2004. 9. 17. 청구인이 급성림프구성 백혈병의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받다가 가망 없이 퇴원한 청구외 손○○에 대해 청구한 의료급여금액 중 위 손○○의 치료에 사용된 항진균제의 일종인 스포라녹스주사제 투여에 대한 금액 956,656원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 2004. 11. 12. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 3. 17. 청구인의 이의신청을 거부하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 손○○는 급성 림프구성 백혈병으로 지속적인 발열과 백혈구 감소증이 있자 이를 치료하기 위해 항균제와 함께 기존의 유사항진균제(conventional Amphotericin B)를 투여하였으나 위 손○○의 상태가 발열이 지속되고 골수검사상 임피구성 백혈병이 확진되어 스포라녹스 주사를 사용한 점, 스포라녹스주사제의 보험인정기준에 따르면, 기존의 유사항진균제의 치료가 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 스포라녹스주사제의 투여를 인정하고 있는 점 등을 고려하면 위 손○○에 대한 스포라녹스주사제의 투여를 과잉치료임을 이유로 행한 피청구인의 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 스포라녹스주사제에 대한 식약청 허가사항을 살펴보면 기존 유사항진균제(conventional Amphotericin B)로 치료에 실패하거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하도록 하였으나, 청구인은 골수검사상 급성 림프구성 백혈병 진단을 받은 위 손○○(여, 38세)가 발열과 항문농양의 증상이 있자 항생제 치료를 한 후 감염이 호전되지 않고 폐렴으로 진행되자 2004. 6. 21.～ 2004. 6. 28. 동안 기존 유사항진균제(conventional Amphotericin B)를 8회에 걸쳐 총 250ml 투여하였고, 위 손○○의 상태가 위 기간인 6월 27일 39.8°C, 6월 28일 38.4°C로 발열이 나타나자 스포라녹스주사제를 투여하였는바, 진료기록부상 위 손○○의 발열상태는 6월 26일부터 3일간 고열이 지속되었다고 기재되어 있고, 기존 유사항진균제 투여 후 신장 기능장애나 부작용의 기록이 전혀 없는 점 등을 고려하면 위 손○○의 발열상태 만으로 기존 유사항진균제를 스포라녹스주사제로 바꿀 근거로 보기 어렵기 때문에 스포라녹스주사제를 심사ㆍ조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 손○○는 ‘급성 림프구성 백혈병, 상세불명의 골다공증 및 본태성 고혈압’의 진단을 받고 2004. 6. 3. ～ 2004. 8. 3. 기간동안 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받은 후 가망 없이 퇴원(hopeless discharge)하였으며, 청구인은 위 입원기간 중인 2004. 6. 21.～ 2004. 6. 28. 기간동안 총 250ml의 유사항진균제(conventional Amphotericin B, 일명 훈기준 주사)를 투여하였고, 이후 2004. 6. 29.～ 2004. 7. 7. 기간동안 총 400ml의 스포라녹스주사를 실시하였다. (나) 진료기록부상 유사항진균제 및 스포라녹스주사제 치료를 받는 기간동안 위 손○○의 상태를 살펴보면, 유사항진균제를 투여하고 있던 기간인 6월 26일에 38°C, 6월 27일 39.8°C, 6월 28일 38.4°C의 발열을 기록하다가 스포라녹스주사를 투여하기 시작한 6월 29일 37.4°C로 일시적으로 낮아진 이후 2004. 6. 30. 39.2°C, 7월 1일 38.5°C 및 7월 2일 36.8°C를 각각 기록하였다고 기재되어 있고, 유사항진균제를 투여한 기간 동안 위 손○○가 신장 기능장애나 구토, 위장장애 등 부작용을 호소한 기록은 나타나고 있지 않다. (다) 피청구인이 이 건 처분을 하면서 근거로 제시한 보건복지부고시 제2003-45호 itraconazole 주사제(품명: 스포라녹스주사)의 보건복지부 행정해석 내용에 따르면, 기존유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 2차 약제로 스포라녹스주사제를 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 고시하였고, 2004. 3. 29.보건복지부는 스포라녹스주사제를 현행 2차요법제에서 호증구감소증 환자의 불명열의 경우에는 1차 요법제로 사용할 수 있도록 급여인정기준을 개정하여 달라는 요청에 대하여도 역시 보건복지부고시 제2003-45호의 견해를 유지하면서 기각하는 행정해석을 하였다. (라) 피청구인은 청구인이 청구외 손○○의 치료에 대해 청구한 의료급여금액 중 위 손○○의 치료에 사용된 항진균제의 일종인 스포라녹스주사제의 사용은 위 손○○의 발열상태 등을 살펴볼 때 기존유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능하여 2차적 약제로 사용한 경우에 해당되지 않는다고 이유로 스포라녹스주사제 전액을 감액조정하였다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 규정하였고, [별표1] 1.의 다.에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 하며 동별표 3.의 가.(2)에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하며 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정되는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 규정하였으며, 보건복지부고시 제2003-45호에 따르면, 스포라녹스주사제의 경우 기존유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 2차 약제로 요양급여를 인정하도록 규정하였으며, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 동법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 급성 림프구성 백혈병으로 입원ㆍ치료를 받던 위 손○○가 지속적인 발열과 백혈구 감소증이 있자 이를 치료하기 위해 기존의 유사항진균제(conventional Amphotericin B)를 투여하였으나 발열이 지속되자 스포라녹스주사제를 사용하였다고 주장하나, 청구외 손○○가 유사항진균제와 스포라녹스주사제를 투여 받던 기간 동안의 발열변화를 살펴보면, 6월 26일에 38°C, 6월 27일 39.8°C, 6월 28일 38.4°C의 발열을 기록하다가 스포라녹스주사제를 투여하기 시작한 6월 29일 37.4°C로 일시적으로 낮아졌으나 2004. 6. 30. 39.2°C, 7월 1일 38.5°C 기록하여 스포라녹스주사제의 투여로 발열이 낮아졌다고 인정하기 곤란한 점, 통상적 유사항진균제 치료의 경우 최소 500ml 이상의 유사항진균제(일명 훈기준제)를 사용한 이후 병의 진행정도를 확인하여 2차 약제인 스포라녹스주사제의 사용여부를 검토하여야 함에도 청구인의 경우 8일 동안 250ml의 유사항진균제를 투여한 이후 사용을 중단하고 스포라녹스주사제를 사용한 점, 진료기록상 위 손○○에게 유사항진균제를 투여한 기간 동안 손○○의 신장기능 장애, 구토 및 위장장애 등의 부작용에 관한 기록이 없는 점 등을 종합적으로 고려하면 청구인이 위 손○○에게 스포라녹스 주사제를 사용할 당시 위 손○○의 상태가 기존유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 해당된다고 볼 수 없으므로, 과잉치료를 이유로 스포라녹스 주사제를 심사ㆍ조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.