의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 뇌경색 및 혈관성 파킨슨 질환이 있는 청구외 김○○에게 뇌의 기능적인 평가를 위하여 실시한 시각유발전위검사 및 청각유발전위검사에 대한 의료급여비용 76,499원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 8. 21. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 1. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 뇌경색 및 다발성경화증 등의 질환이 있을 때 CT 및 MRI가 뇌의 구조적인 진단에 도움이 되는 검사라 한다면 시각유발전위검사와 청각유발전위검사는 뇌의 기능적인 평가를 알아내는 필수적인 검사로서 시각유발전위검사는 눈앞에서 시각적인 자극을 주어 후두부에서 그 자극에 대하여 유발되는 전기파를 얻는 검사로 뇌신경구조에 넓게 퍼져 있는 시각자극의 경로가 지나는 구조물들이 뇌경색의 합병증으로 이상이 있을 경우 상기검사를 적절하게 시행하여 구조적 이상보다 특히 기능적인 병변부위를 신속하게 처리할 수 있고, 청각유발전위검사 또한 상기와 마찬가지로 청각신경경로가 지나는 구조물들의 기능적인 이상을 평가하는 기본적이고 필수적인 검사인 바, 청구외 김○○의 뇌경색 및 혈관성 파킨슨 질환 등을 생각한다면 위 검사는 필요한 것이고, 여러 가지 검사를 단계적으로 실시하지 않고 동시에 실시한 것은 본원의 의료현실상 많은 시일이 소요되어 진료의 연속성이 깨어지므로 정확하고 신속한 진단을 위한 적절한 조치였으므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 시신경장애나 안구병변 등이 확인되지 않은 상태에서 실시한 시각유발전위검사와 뇌간의 질병이 아닌 혈관성파킨슨증후군 의증으로 확인된 상태에서 실시한 청각유발전위검사는 진료기록을 참조할 때 과하다고 판단되고, 또한 환자의 상태가 응급상태나 지극히 심각한 손상으로 인해 다종의 검사를 단계별로 시행하기가 곤란한 상태라고 판단하기에는 무리가 있고 동일 날 MRI와 뇌유발전위검사 5종을 동시에 의사지시를 내려 실시함은 비용효과적인 면에서도 과하다고 판단되므로 뇌유발전위검사 중 시각유발전위검사와 청각유발전위검사에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 78세의 남자환자로서 뇌경색 및 혈관성 파킨슨 질환으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 김○○에게 2002. 5. 22. Brain MRI 및 뇌유발전위 검사인 VEP(시각유발전위), BAEP(뇌간청각유발전위), SSEP(체성감각유발전위) 검사를 실시하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 김○○에게 실시한 시각유발전위검사 및 청각유발전위검사 비용 76,499원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 8. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 대한임상신경생리학회지(제1권 제1호, 1996. 6월)에 의하면, 유발전위검사는 감각신경계의 기능을 객관적으로 평가할 수 있으며, 시각유발전위는 시각 전달경로의 전기생리적 기능의 이상 유무를 관찰함으로써 안구 병변을 포함한 시신경교차전 병변과 시신경교차 병변, 시신경교차후 병변을 감별하는데 도움을 주는 검사로 다발성 경화증이나 시신경염 등의 탈수초성질환 등에 추천이 되고, 뇌간청각유발전위는 청각을 자극하여 뇌간에서 발생하는 유발전위를 기록하는 검사로서 뇌간의 기능을 간접적으로 평가할 수 있으며 파간 잠복기를 분석하여 뇌간에서 병변의 위치를 감별하는데 도움을 주는 검사로 청신경종과 같은 소뇌-뇌교각종양 등에 응용이 되는 검사라고 되어 있다. (라) ○○위원회의 전문위원의 2003. 3. 3.자 행정심판 점검소견에 의하면, 청구외 김○○에 대한 경과기록지를 볼 때 혈관성 장애에 의한 tremor(떨림, 진전)로 사료되는바, 진료의사는 vascular parkinsonism(혈관성 파킨슨병)을 의심하였고, 이 경우 뇌간의 기능을 검사하는 BAEP 검사와 감각기관계의 신경생리학적 기능을 검사하는 VEP 검사를 동일 날 order로 MRI, VEP, BAEP, MNSEP, NEP, R-test를 결과를 보면서 단계별로 시행하지 않은 것은 과하다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 적확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○은 뇌간의 질병이 아닌 혈관성 파킨슨 질환으로 시신경장애나 안구병변 등이 확인되지 않는 상태이고, MRI 및 다종의 뇌유발전위 검사를 단계적으로 실시하지 않고 같은 날 지시로 실시한 것은 비용효과적인 면에서 적합한 진료라고 보기 어려우므로 위 김○○에게 실시뇌유발전위 검사 중 시각유발전위 및 뇌간청각유발전위 검사는 의료급여 적용기준 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.