의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 혈우병 환자인 청구외 조○○에게 투여한 그린모노주250단위(이하 "그린모노주"라 한다) 347개에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 10. 12, 2002. 10. 18. 및 2002. 10. 19. 모두 3회에 걸쳐 그 의료급여비용 총 5,086만 8,812원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 위 감액조정된 의료급여비용 중 3,401만 272원에 대하여는 2003. 1. 4. 이의신청을 제기하고, 나머지 1,685만 8,540원에 대하여는 2003. 1. 17. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 2. 28.과 2003. 3. 24. 각각 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분들"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 조○○은 생후 8개월째부터 혈우병 진단을 받은 자로서, 좌슬관절 통증과 부종 및 기형으로 타병원에서 관절경수술 등을 받았으며, 그 이후 집중적인 물리치료 등 재활치료에도 불구하고 슬관절 외에 고관절과 견관절까지 혈관절증이 생겨나고 혈뇨까지 보이고 있으며, 통증이 더욱 악화되어 그린모노주의 계속적인 투여가 필요하였음에도 그린모노주 347개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 청구외 조○○에게 그린모노주를 투여할 때마다 마약성 진통제인 염산페치딘과 펜타조신을 번갈아 가면서 투여하였고, 위 조○○의 진통을 약화시키기 위한 물리치료 등 타 진료내역은 없었던 점 등에 비추어 볼 때, 마약 중독증으로 판단되는 위 조○○에게 근본적인 치료없이 마약성 진통제를 투여하면서 자가주사 처방이 가능한 그린모노주를 계속 투여하였음이 확인되어 그린모노주 347개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 그린모노 투여기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○(남, 23세)은 혈우병성 관절병증환자로서, 청구인 병원에서 2001. 12. 6.부터 2002. 3. 31.까지 거의 매일 4개～12개씩 총 495개의 그린모노주를 투여 받았다. (나) 청구인이 2001. 12. 6.부터 2001. 12. 27.까지 위 조○○에게 그린모노주를 투여할 때마다 마약성 진통제인 염산페치딘주(50mg) 1～2개와 펜타조신주(30mg) 1～5개를 함께 투여하다가 2001. 12. 31. 정신과와 협의진료결과에서 약물중독(drug addiction)의 가능성을 이야기 하여 염산페치딘주(50mg)의 투여만 잠시 중단하였으나, 마약성 진통제인 펜타조신주(30mg)는 6～8개씩 계속 투여하다가 2002. 1. 10.부터 2002. 3. 31.까지는 염산페치딘주(50mg) 1～2개씩과 펜타조신주(30mg) 1～7개씩을 번갈아 가면서 계속 투여하였고, 그 외에 위 조○○의 혈우병적 관절병증을 치료하거나 그 통증을 완화시키기 위한 진료내역 등은 확인할 수 없다. (다) 피청구인은 청구인이 위 조○○에게 투여한 그린모노주 495개 중 입원기간에 투여한 그린모노주를 제외한 나머지 347개는 자가처방이 가능하였다는 이유 등으로 피청구인이 2002. 10. 12., 2002. 10. 18. 및 2002. 10. 19. 모두 3회에 걸쳐 그 의료급여비용 총 5,086만 8,812원을 감액조정하였다. (라) 항혈우인자제제(그린모노주 등)의 세부심사기준 및 사례별 처리방법에 대하여 ○○가 2002. 9. 16.자로 심사한 사례 중에는 입원과 외래를 반복하면서 그린모노주, 염산페치딘주 및 펜타조신주만 투여한 경우, 입원시에만 출혈 에피소드(episode)가 있었던 것으로 판단되므로 이에 대한 그린모노주를 인정하고, 또한 타 진료내역이 없는 점과 진료기록부상 약물중독(drug addiction)으로 정신과 치료를 권유한 점을 고려하여 볼 때, 약물중독으로 판단되어 염산페치딘주와 펜타조신주는 모두 인정하지 아니한 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 조○○이 2001. 12. 6.부터 2002. 3. 31.까지 거의 매일 마약성 진통제인 염산페치딘주(50mg)와 펜타조신주(30mg)를 투여 받았고, 2001. 12. 31. 정신과의 협의진료에서도 약물중독의 가능성을 이야기한 점으로 보아 약물중독이 있었던 것으로 판단되며, 그 외에 다른 진료내역은 없었던 점 등에 비추어 볼 때, 위 조○○이 마약성 진통제를 투여받기 위하여 자주 청구인 병원에 내원하였고, 그 때 자가주사 처방이 가능한 그린모노주도 같이 투여받은 것으로 보이며, 이는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없을 뿐만 아니라 항혈우인자제제(그린모노주 등)의 세부심사기준 및 사례별 처리방법에 대한 위 ○○위원회의 심사사례에도 적합하였다고 볼 수 없으므로 청구인이 2001. 12. 6.부터 2002. 3. 31.까지 위 조○○에게 투여한 그린모노주 495개 중 입원기간에 투여한 그린모노주를 제외한 나머지 347개에 해당하는 의료급여비용 총 5,086만 8,812원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청들을 모두 기각결정한 피청구인의 이 건 처분들이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.