의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 임○○의 불안정성 협심증을 치료하기 위하여 시행한 스텐트 삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 4. 그 의료급여비용 191만 1,947원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 불안정성 협심증으로 2002. 4. 30. 입원한 위 임○○에 대하여 관상동맥조영 촬영을 한 결과, 우관상동맥 원위부(RCA-distal lesion)에 99%의 협착(stenosis)이 있어 2.5mm×20mm의 풍선튜브(balloon catheter)를 사용하여 확장술(ballooning)을 시행한 후, 잔여협착이 50%이상이고, 절개가 "B"타입임을 확인하여 2.75mm×12mm의 스텐트로 삽입술을 시행하였으며, 의사소견서에 보듯이 작은 혈관(small vessel)일수록 큰 사이즈의 풍선튜브와 스텐트가 도움이 된다고 하였음에도 피청구인이 그에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 영상자료 등을 검토한 결과 위 임○○의 우관상동맥 원위부의 혈관크기와 병변이 작으므로 풍선튜브로 확장술만을 시행함이 바람직하다고 판단되며, 또한 병변의 혈관보다 더 큰 스텐트로 시술하여 우관상동맥 원위부 부위에 디섹션(dissection)을 유발한 것으로 사료되어 위 임○○에게 시술한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료(cine film), 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 청구외 임○○(입원당시 59세, 여)는 불안정성 협심증으로 2002. 4. 30. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2002. 4. 30. 위 임○○의 우관상동맥 원위부에 99%의 협착(stenosis)이 있어 직경이 2.5mm이고 길이가 20mm인 풍선튜브(balloon catheter)를 사용하여 확장술(ballooning)을 시행하였으며, 그 후 잔여협착이 50% 이상이어서 직경이 2.75mm이고 길이가 12mm인 스텐트로 삽입술을 시행하였고, 그 당시 시술부위의 혈관 직경은 2.65mm 였다. (다) 경피적 관상동맥확장술(PTCA) 풍선튜브(balloon catheter) 및 스텐트 인정여부에 대하여 진료심사평가위원회가 2002. 2. 8.자로 심사한 사례에는 통상 직경이 2.5mm 이하인 작은 혈관은 재협착률이 높으므로 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술을 시행하는 것은 타당하지 않으며, 다만, 직경이 2.5mm 이하인 작은 혈관이더라도 디섹션(dissection) 또는 석회화(calcification)가 있거나 막힘(occlusion)이 있는 경우 등에는 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 되어 있다. (라) 피청구인은 위 임○○의 우관상동맥 원위부의 혈관크기와 병변이 작으므로 풍선튜브로 확장술만을 시행함이 바람직함에도 스텐트 삽입술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 4. 그 의료급여비용 191만 1,947원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 26. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준(이하 "스텐트 세부인정기준"이라 한다)에 의하면, 관상동맥에 경피적 혈관확장술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 되며, 스텐트는 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, 디섹션(dissection)이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정한다고 되어 있다. (2) 피청구인은 위 임○○의 우관상동맥 원위부의 혈관크기와 병변이 작으므로 풍선튜브로 확장술만을 시행함이 바람직하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 임○○의 우관상동맥 원위부에 스텐트 삽입술을 시행할 당시 혈관의 직경은 2.65mm이고, 풍선튜브를 사용한 확장술 후 잔여협착도 50%이상이었으므로 혈관의 직경이 2.5mm 이상이거나, 잔여협착이 35%이상인 경우에는 스텐트를 사용할 수 있다는 위 스텐트세부인정기준에 모두 적합할 뿐만 아니라, 스텐트 인정여부에 대한 위 진료심사평가위원회의 심사사례에도 맞는다고 할 것이므로 청구인이 위 임○○에게 시행한 스텐트 삽입술에 대한 의료급여비용을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.