의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 청구인이 우측종골골절로 입원한 청구외 김○○에게 시행한 "체외금속고정술 및 체외고정재료대"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 4. 23. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 7. 19. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○는 정신분열증(Shcizophrenia)을 앓고 있는 환자로 2층 높이에서 뛰어 내려 대퇴전자간골절 및 종골골절(Fx. intertrochanteric femur & Fx. calcaneous foot)을 입었고, 방사선 소견상 종골복잡골절(calcaneal comminuted Fx)이 확인되며, 내고정이나 보전적 치료를 할 수 없는 골절상으로 반드시 외고정이 필요하여 외고정장치를 이용하여 체외금속고정술을 시행하였음에도 이에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 김○○에 대한 진료기록 및 X-ray film을 검토한 결과 위 환자의 종골골절상태는 관혈적정복술 후 plate나 pin 등으로 고정하거나 도수정복후 pin으로 고정하고 석고나 합성캐스트 등으로 유지하면 충분히 치료가 가능하다고 판단되고 종골골절상태는 개방성골절도 아님이 확인되므로 체외금속고정술을 사지골절도수정복술로 조정하면서 체외금속고정재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입원기록지, 의무기록지, 수술기록지, 소견서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 의료보호심사결과통보서, 청구명세서 처리현황, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 지침/사례출력, 정형외과학(제5판) 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 정신분열증(Shcizophrenia)으로 2층 높이에서 뛰어 내려 우대퇴전자간골절 및 우종골골절(Fx. intertrochanteric femur. Rt & Fx. calcaneous foot. Rt)의 부상을 입은 청구외 김○○에게 시행한 체외금속고정술(사지골절도수정복술로 변경적용) 및 체외금속고정재료대에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 23. 그 의료급여비용 1,007,783원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 7. 19. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15.(청구인이 2003. 9. 24. 접수) 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 9. 15. 자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 진료심사평가위원회에서 골절상병에 체외고정재료대(ilizarov system)를 적용할 수 있는 적응증의 기준에 대하여 논의한 결과, ①관절내복잡골절(Intra-articular Comm.Fx(Knee, ankle, wrist, elbow), ②간부(Shaft)의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 사용할 경우로 하였다. (라) 이 건 처분에 대한 진료심사평가위원회의 심사결정에 의하면, 관혈적정복술(ORIF) 후 plate 및 screw 등으로 고정하거나 도수정복(Reduction)후 pin으로 고정하고 석고(closed manipulation)나 합성캐스트(casting) 등으로 유지하면 치료가 가능하고 외고정장치가 꼭 필요하지 않다고 되어 있다. (마) 입원기록지, 수술기록지 및 의무기록지에 의하면, 청구외 김○○는 우대퇴전자간골절 및 우종골골절(Fx. intertrochanteric femur. Rt & Fx. calcaneous foot. Rt)의 부상을 입고 입원치료 및 수술을 받은 기록이 있고, 특별히 ①관절내복잡골절(Intra-articular Comm.Fx), ②분쇄골절, 개방성 골절 등에 관한 경과기록은 없다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 청구외 김○○는 방사선 소견상 종골복잡골절(calcaneal comminuted Fx)이 확인되며, 내고정이나 보전적 치료를 할 수 없는 골절상으로 반드시 외고정이 필요하여 외고정장치를 이용하여 체외금속고정술을 시행하였음에도 이에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다는 취지의 주장을 하나, 피청구인의 의학적 자문기관인 진료심사평가위원회가 심사한 내용에 의하면, 환자인 청구외 김○○의 종골골절상태는 관혈적정복술(ORIF) 후 plate 및 screw 등으로 고정하거나 도수정복(Reduction)후 pin으로 고정하고 석고(closed manipulation)나 합성캐스트(casting) 등으로 유지하면 치료가 가능하고 외고정장치가 꼭 필요하지 않다고 심사한 점, 의무관련기록에 의하면, 청구외 김○○는 우대퇴전자간골절 및 우종골골절(Fx. intertrochanteric femur. Rt & Fx. calcaneous foot. Rt)의 부상을 입고 입원치료 및 수술을 받은 기록이 있으나 특별히 진료심사평가위원회에서 골절상병에 체외고정재료대(ilizarov system)를 적용할 수 있는 적응증의 기준으로 들고 있는 ①관절내복잡골절(Intra-articular Comm.Fx), ②분쇄골절, 개방성 골절 등에 관한 경과기록이 없는 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 김○○에게 시행한 "체외금속고정술(사지골절도수정복술로 조정) 및 체외금속고정재료대"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.