의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 제3-4-5요추-제1천추간 척추협착증이 동반된 퇴행성척추후만증으로 입원진료한 청구외 이○○에게 척추후궁절제술과 후방기구고정술을 시행하면서 사용한 척추고정재료대(Aegis spinal system rod 2개, Aegis spinal system screw 8개, cross link set)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 5. 13. 그 의료급여비용 186만4,730원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 10년전부터 있어온 요통증세로 타병원에서 2002. 9. 경피적 척추성형술을 받은 후, 증상이 계속되어 2003. 1. 8. 입원한 청구외 이○○에게 척추협착증을 동반한 퇴행성요추후만증(DLk;Degenerative lumbar kyphosis)으로 진단하고 제3-4-5-제1천추간 척추후궁감압술을 시행하면서 척추후방고정기기(Aegis spinal system rod 2개, Aegis spinal system screw 8개, cross link set)를 사용하여 고정하였는 바, 상기 진단으로 시행한 수술과 재료대는 적절하므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 청구외 이○○의 진료기록 및 X-ray 등 자료를 검토한 결과, 퇴행성요추후만증(DLk;Degenerative lumbar kyphosis)을 확인할 수 있는 자료가 없고, 압박골절이 발생할 정도의 골다공증이 확인되며, 척추관협착이 확인되는 제4-5요추간에는 척추간 유합술의 유용성을 인정할 수 있으나 특별한 국소적인 병소를 확인할 수 없는 제3-4요추간, 제5요추간-제1천추간의 척추간 유합술은 인정하기 곤란하여 동부위에 Aegis spinal system screw 4개 및 횡고정장치(cross link set)를 사용한 것으로 의료급여비용을 조정한 것이 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○(당시 61세, 여자)은 2002년 9월경 10년전부터 있어온 요통증세로 다른 병원에서 경피적척추성형술을 받은 후 증상이 계속되자, 청구인 병원에 2003. 1. 8. 입원한 자로서, 청구인이 척추협착증을 동반한 퇴행성요추후만증(DLk;Degenerative lumbar kyphosis)으로 진단하고 제3-4-5-제1천추간 척추후궁감압술을 시행하면서 척추후방고정기기(Aegis spinal system rod 2개, Aegis spinal system screw 8개, cross link set)를 사용하였다. (나) 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원은 청구외 이○○의 진료기록 및 X-ray 등 자료를 검토한 결과, 청구외 이○○은 압박골절이 발생할 정도의 골다공증이 있는 자로서, 퇴행성요추후만증(DLk;Degenerative lumbar kyphosis)을 확인할 수 있는 자료가 없고, 척추관협착이 확인되는 제4-5요추간에는 척추간 유합술의 유용성을 인정할 수 있으나 특별한 국소적인 병소를 확인할 수 없는 제3-4요추간, 제5요추간-제1천추간의 척추간 유합술은 인정하기 곤란하므로 동부위에 Aegis spinal system screw 4개 및 횡고정장치(cross link set)를 사용한 것으로 의료급여비용을 조정하여 결정하였다. (다) 이에 피청구인은 청구인이 청구외 이○○에게 척추후궁절제술과 후방기구고정술을 시행하면서 사용한 척추고정재료대(Aegis spinal system rod 2개, Aegis spinal system screw 8개, cross link set)는 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2003. 5. 13. 그 의료급여비용을 186만 4,730원으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원이 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과, 청구외 이○○은 압박골절이 발생할 정도의 골다공증이 있는 자로서, 퇴행성요추후만증(DLk;Degenerative lumbar kyphosis)을 확인할 수 있는 자료가 없고, 척추관협착이 확인되는 제4-5요추간에는 척추간 유합술의 유용성을 인정할 수 있으나 특별한 국소적인 병소를 확인할 수 없는 제3-4요추간, 제5요추간-제1천추간의 척추간 유합술은 인정하기 곤란하다는 이유로 동부위에 Aegis spinal system screw 4개 및 횡고정장치(cross link set)를 사용한 것으로 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.