의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

이 유 1. 사건개요 청구인은 개인병원에서 제왕절개술로 출생한 후 심한 청색증과 호흡곤란을 보여 청구인 병원으로 전원하여 온 청구외 김○○(생후 1일, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 RDS(호흡곤란증후군:Respiratory distress syndrome)로 진단하여 뉴팩탄주를 투여하여 치료하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 동 의료급여비용이 의료급여비용의 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 뉴팩탄주에 대한 의료급여비용 61만 6,120원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 11. 15. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 2. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 ‘이 건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 이 건 환자에 대하여 내원 당시 흉부(Chest) X-Ray상 공기기관지조영상(Central air bronchogram)과 함몰호흡 및 청색증을 보여 인공호흡기를 부착하였으나 산소포화도 유지가 잘 되지 않았고, 다시 촬영한 Chest X-Ray상 total haziness(연무)를 보여 RDS(호흡곤란증후군:Respiratory distress syndrome)로 진단하여 뉴팩탄주를 투여하였고 이 건 환자의 임상적 증상이나 Chest X-Ray 소견상 뉴팩탄주는 꼭 필요한 것이었다고 생각되므로, 뉴팩탄주에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 신생아호흡곤란증후군(RDS:Respiratory distress syndrome)이란, 폐의 발달이 미숙하여 폐의 지속적인 팽창을 유지시켜 주는 물질인 폐표면 활성제가 부족하여 무기폐를 초래하는 대표적인 진행성 호흡부전증의 하나로 주로 미숙아에서 나타나는 질환인데, 이 건 환자의 경우 전원후 처음 촬영한 Chest X-Ray상 Peribronchial infiltration(기관지주변 침윤)with central air-bronchogram(공기기관지조영상)으로 나타난 증상은 호흡곤란증후군(RDS)으로 진단하기 곤란하고, 환자의 상태로 보아 ‘신생아의 일과성 빈호흡’(TTN: Transient tachpnes of newborn)으로 판단되어지며, 두 번째 촬영한 Chest X-Ray 상 RDS 소견을 보이나 ARDS(Adult type RDS)라고 생각되어 폐 계면 활성제인 뉴팩탄주를 투여할 만한 적응증은 아닌 것으로 판단되고, 또한 이 건 환자는 3.02kg으로 뉴팩탄주를 투여하더라도 식약청 허가 사항 중 용법 및 용량에 있어 1kg 당 120mg을 투여하여야 하므로 뉴팩탄주 3개를 투여하여야 하나 위 환아에게는 2개만 투여하여 식품의약품안전청의 의약정보사항에도 맞게 투여된 것이 아니며, 청구인이 투여한 2개의 뉴팩탄주 중 1개에 대하여만 의료급여비용을 청구하였고 1개의 비용은 환자본인부담으로 지불받았으므로, 피청구인이 청구인에 대하여 뉴팩탄주 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 퇴원요약서, 진료경과기록지, 간호기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 2003. 6. 25.자 ○○병원의 진료의뢰서에 의하면, 동병원은 이 건 환자에 대하여 "TTN(신생아의 일과성 비호흡), Rio RDS(신생아무호흡증)"라는 진단하에 흉부방사선 촬영(Chest AP)상 air-bronchogram(공기기관지조영상)을 보여 진료를 의뢰하는 것으로 기재되어 있다. (나) 이 건 환자(생후 1일)의 퇴원요약지에 의하면, 위 환자는 "RDS(신생아호흡곤란증후군), hypoalbuminemia(저알부민혈증)"로 진단되어 2003. 6. 25. 입원하여 치료를 받고 2003. 7. 12. 퇴원하였다. (다) 이 건 환자에 대한 2003. 6. 25.자 방사선판독결과지 및 의사지시기록지 등에 의하면, 이 건 환자는 ○○병원에서 severe cyanosis(청색증) 및 dyspnea(호흡곤란)으로 산소공급(O₂supply)을 하면서 관찰하였으나 위 증상들이 지속되어 청구인 병원에 내원하였고, 2003. 6. 25.자 청구인 병원의 방사선 촬영(Infantogram)상 "increased haziness in both lung fields"라고 기재되어 있고, RDS(신생아호흡곤란증후군)소견이 있어 E-tube로 뉴팩탄트 2바이알(vial)을 생리식염수 5ml당 섞어서 주입하였고, 2003. 6. 26.자 흉부방사선 촬영(Chest AP)상 "Clearing of haziness in both lung fields but some still remained in peripheral portion"으로 기록되어 있다. (라) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 청구인은 뉴팩탄주 1개에 대하여 61만 6,120원의 의료급여비지급신청을 하였고, 피청구인은 청구인의 위 의료급여비 지급신청에 대하여 심사한 결과, 이 건 환자는 몸무게가 3.02kg으로 아프가 점수(Apgar Score)가 8/8인 환자로 정상(Normal)인 상태였고, 전원 후 처음 촬영한 Chest X-Ray상 나타난 증상이 RDS로 진단하기 곤란하고 두 번째 촬영한 Chest X-Ray상 RDS의 소견을 보이나 ARDS(Adult type RDS)라고 생각되며, 뉴팩탄주를 투여함에 있어 위 환자는 3.02kg으로 적정한 뉴팩탄주 투여량은 60ml～120ml/kg으로 적어도 3바이알(vial)을 투여하여야 하나 이 건 치료에서는 2바이알(vial)을 투여하여 적절한 용량을 투여하였다고 볼 수 없다는 이유로 청구인이 청구한 뉴팩탄주 1바이알(vial)에 대한 61만 6,120원을 감액하였고, 청구인이 2003. 11. 15. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 2. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) 뉴팩탄주(소의폐추출물)에 대한 식품의약품안전청의 의약품정보서비스에 의하면, 뉴팩탄주의 효능 및 효과, 용법ㆍ용량은 각각 다음과 같다. <효능 및 효과> 신생아 호흡곤란 증후군 (Neonatal respiratory distress syndrome RDS) <용법 및 용량> 생리식염수(120mg/4ml)로 잘 현탁하여 kg당 120mg을 기관내에 주입한다. 폐에 골고루 분포되도록 4～5회로 나누어 주입하며 매회 주입시마다 체위를 변화시킨다. 매회 주입시마다 100%산소를 주입하면서 경피산소분압을 모니터하여 80mmHg 또는 그 이상인 것을 확인한다. 최초 투여시기는 8시간 이내가 바람직하며 추가투여는 환자의 상태에 따라 결정한다. 이때 투여용량은 60～120mg/kg이다. (바) 보건복지부고시 제2001-28호[lung surfactant(폐계면활성제)주사제의 요양급여기준]에 의하면 다음과 같다. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록함 -아 래- 가. 시설기준 및 조건 -신생아 호흡곤란증후군 치료에 경험이 있는 진료의사의 책임하에 사용되어야 하며 신생아 집중치료에 필요한 숙련된 근무자들이 있어야 함. -보육기, 인공호흡기, 혈중가스검사기[혈액가스분석기, 경피산소분압기(TcPO₂) 및 산소포화도측정기(SPO₂)중 1개]와 심폐감시장치 등 신생아 집중치료에 필요한 의료장비가 있어야 함. -상기 조건이 미비한 요양기관에서는 상기조건이 충족되는 요양기관으로 즉시 이송하여야 함. 다만, 환아소생을 위한 긴박한 조치로 투약하고자 할 경우에는 동 약제의 투약기준에 따라 1회에 한하여 투여할 수 있음. 나. 임상기준 아래의 조건이 모두 충족되는 상태에서만 사용될 수 있도록 환아의 전반적인 상태(체중, 폐기능상태, 기타 신체장기들의 상태 등)를 고려하여 투여하되, 3회 이상 투여하는 경우에는 진료의사의 투여소견서를 첨부하여야 함. -환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, -흉부방사선 소견: RDS의 특징적 소견(양폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기ㆍ기관지 음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, -기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입산소농도가 40%(FiO₂>0.4)를 초과하는 경우 (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자에 대하여 내원 당시 Chest X-Ray상 공기기관지조영상(Central air bronchogram)과 함몰호흡 및 청색증을 보여 인공호흡기를 부착하였으나 산소포화도 유지가 잘 되지 않았고, 다시 촬영한 Chest X-Ray상 total haziness(연무)를 보여 RDS(호흡곤란증후군:Respiratory distress syndrome)로 진단하여 뉴팩탄주를 투여하였고 환아의 임상적 증상이나 Chest X-Ray 소견상 뉴팩탄주는 꼭 필요한 치료였다고 주장하나, 위 환자가 청구인 병원에 내원하였을 당시 몸무게는 3.02kg으로 Apgar Score가 8/8인 환자로 정상(Normal)인 상태였고, 전원 후 처음 촬영한 Chest X-Ray상 나타난 증상이 RDS로 진단하기 곤란하고 두 번째 촬영한 Chest X-Ray상 RDS의 소견을 보이나 ARDS(Adult tupe RDS)라고 생각되며, 뉴팩탄주를 투여함에 있어 위 환자의 몸무게를 고려할 때 적정한 뉴팩탄주 투여량은 60ml～120ml/kg으로 적어도 3vial을 투여하여야 하나 이 건 치료에서는 2vial을 투여하여 적절한 용량을 투여하였다고 볼 수 없다는 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 청구인이 위 환아에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.