의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 박○○에게 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 4. 그 의료급여비용 281만 360원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 박○○에 대한 방사선소견상(myelo-CT) 척추관 협착으로 광범위한 감압술이 필요하였으며, 광범위한 절제로 인한 추후 척추불안정성이 발생될 우려가 있어 관혈적추간판제거술과 함께 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행하였으므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 방사선 소견상(myelo-CT) 위 박○○의 척추관 협착의 정도가 척추후방고정술과 골편절채술 같은 광범위한 감압술을 시행할 정도는 아니며, 또한 척추불안정성은 수술전 방사선 소견으로 확인이 가능한데, 이 건의 경우 수술전 척추불안정성에 대한 소견이 없어 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행한 것에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 박○○(입원 당시 46세, 남)는 요추골부분 척추관 협착(canal stenosis L4-5)으로 청구인 병원에 입원한 자로서 청구인이 2002. 9. 14. 위 박○○에게 관혈적추간판제거술을 시행하고, 이어서 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행하였다. (나) 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원은 2003. 5. 7. 위 박○○의 방사선 소견상(myelo-CT) 척추관 협착이 심하지 않아 광범위한 감압술이 필요하였다는 것은 인정하기 어렵다고 결정하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 박○○에게 시행한 간혈적추간판제거술을 인정하나, 광범위한 감압술을 시행할 정도의 척추관 협착이 없음에도 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술까지 시행한 것은 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2002. 11. 4. 그 의료급여비용 281만 360원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 15. 이 건 처분을 하였다. (라) 진료심사평가위원회는 2003. 6. 30. 위 박○○의 방사선 소견상(myelo-CT) 척추관 협착의 정도가 후관절의 상당한 절제술 등과 같은 광범위한 감압술이 필요한 상태라고 볼 수 없으므로 척추후방고정술, 골편절채술 및 재료대(rod, screw)는 이미 심사한대로 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원이 위 박○○의 방사선 소견상(myelo-CT) 척추관 협착이 심하지 않아 광범위한 감압술이 필요하였다는 것은 인정하기 어렵다는 결정을 하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으며, 위 박○○에 대한 척추후방고정술, 골편절채술 및 재료대(rod, screw)를 인정하지 아니한 진료심사평가위원회의 심사사례 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 박○○에 대하여 수술재료대인 로드(rod) 2개와 스크루 세트(screw set) 4개로 척추후방고정술 및 골편절채술까지 시행한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.