의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 퇴행성 무릎 관절염의 질병으로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 송○○에 대하여 인공관절치환술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 송○○가 인공관절치환술을 시행하는 것이 바람직하지 아니하다는 이유로 2002. 12. 17. 442만 4,660원의 의료비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 6. 20. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 6. 30. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 송○○는 방사선 사진에서는 초기 관절염 소견을 보이고 있으나, 수년동안 관절염을 앓았고, 최근 수개월동안 보존적 치료를 계속하였음에도 증세의 호전이 없었으며, 본인이 수술을 강하게 희망하였기에 수술을 시행한 것인 바, 수술 소견상 연골의 상아질화(cartilige aburnation)가 심하였고, 활액의 비대증화(synovial hypertrophy)가 나타났으며, 이러한 환자의 상태를 사진을 찍어 피청구인에게 제출하였음에도 불구하고 청구인에게 의료급여비용을 감액하는 것은 부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 송○○의 진료기록부 및 방사선 사진을 판독하면서 면밀하게 검토한 결과, 인공관절치환술의 필요성 여부를 판단하는 가장 중요한 자료인 방사선 사진상 슬관절 전후면 등의 간격이 잘 유지되고 있고, 관절면도 불규칙성을 보이고 있지 아니하였으며, 골구 형성도 전혀 확인되지 아니한 상태였기에 송○○의 퇴행성 변화가 심하다고 볼 수 없었다는 점 등을 감안하면 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 진료비심사결과통보서, 이의신청결정통지서, 수술사진, 진료기록부 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 송○○는 입원 당시 66세인 여자환자로서 2002. 8. 24. 퇴행성 무릎 관절염으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 송○○의 위 질환을 치료하기 위하여 인공관절치환술을 시행하였다. (나) 피청구인은 송○○의 위 질병에 대한 방사선 사진 및 수술 내역을 검토한 결과 퇴행성 변화는 인정되나 인공관절치환술을 시행할 정도로 심한 상태는 아니라고 판단된다는 이유로 2002. 12. 17. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 진료심사평가위원회는 2003. 6. 18. 방사선 사진상 심하지 아니한 퇴행성 변화가 보이는 상태이고 수술장에서 촬영한 사진은 선명도가 떨어질 뿐만 아니라, 연골 관절 상태를 참고할 때 초기 골관절염으로 판단되므로 이의신청을 기각하는 것이 타당하다고 결정하였으며, 피청구인이 2003. 6. 20. 청구인에게 이를 통지하였고, 청구인이 2003. 6. 30. 이를 수령하였다. (다) 청구인이 2002. 8. 28. 청구외 송○○에 대하여 인공관절치환술을 시행하면서 촬영한 사진에 의하면, 수술부위의 초점이 흐려 환부상태에 대한 명확한 판단이 어렵다. (라) 중앙심사조정위원회의 2002. 9. 2.자 결정례에 의하면, 65세 이상의 고령인 여자 환자가 타 요양기관에서 약 2년간 약물 투여 및 약 6개월간의 물리치료를 받은 상태에서 내원당시 무릎의 극심한 통증을 호소하여 동통에서 벗어나게 해주기 위하여 인공관절치환술을 시행한 경우에, 동통만으로는 인공관절치환술의 대상이 되지 아니하고, 방사선 사진상 관절의 퇴행성 변화는 보이나 골변화는 경미한 경우이므로 보존적 치료 없이 곧바로 인공관절치환술을 시행하는 것은 타당하지 아니하다고 판단하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1.의 제4호에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 그런데, 청구인은 청구외 송○○가 수년동안 관절염을 앓으면서 증세의 호전이 없었고, 본인이 수술을 강하게 희망하여 수술을 시행하였으며, 수술 당시 촬영한 사진을 통하여도 인공관절치환술의 시행이 적절한 것이었음을 알 수 있으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다는 취지의 주장을 하고 있으나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 퇴행성 골관절염으로 입원한 청구외 송○○의 방사선 사진, 진료 및 수술내역 등을 고려하여 송○○의 환부 상태가 인공관절치환술을 시행하여야 할 만큼 심한 상태는 아니라고 판단함에 있어 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 자료는 보이지 아니하는 점, 청구인이 제출한 사진은 수술 환부에 대한 초점이 정확하지 아니하여 인공관절치환술의 시행 필요성을 판단할 수 있는 자료로 보기는 어려운 점 등을 감안하면, 청구인이 송○○에게 시행한 인공관절치환술은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1. 제4호 소정의 규정에 위배된다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.