의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 호흡곤란을 주호소로 내원한 청구외 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)을 중환자실에서 7일간 입원치료하고 피청구인에게 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 3. 12. 이 건 환자에 대한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 7일의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 25만 1,370원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 6. 10. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 8. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 특발성 폐 섬유증, 뇌혈관 사고 및 당뇨병으로 2000년 호흡곤란이 지속되어 집에서 자가환기법을 이용하여 산소를 4L로 혈액산소포화도를 90%로 유지하면서 H-LON 10㎎ 유지중인 상태에서 호흡곤란이 발생하여 응급실을 통하여 중환자실에서 호흡곤란을 치료하기 위하여 입원하여 산소를 5L로 비강주입기를 통하여 혈액산소포화도를 92%정도 유지시키며 환자를 치료하였고, 상태가 호전되어 가정간호와 연계한 후 퇴원한 환자로서 집중관리가 불가피하여 집중치료실에서의 입원진료가 필요하였으므로 피청구인이 이에 대하여 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있어 7일의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료심사평가위원회 결정사항, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 입ㆍ퇴원 요약기록, 응급실 기록지, 경과기록지, 심사결과통지서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 당시 69세의 남자로서 1993년에 뇌혈관 사고(CVA)로 진단받고 1995년에 특발성 폐 섬유증(IPF)으로 진단받은 후 2-3년간 발작이 없어 추후 관찰하지 아니하고 지내다가 2000년 호흡곤란이 지속되면서 집에서 자가환기법을 이용하여 산소를 4L로 흡입하면서 혈액산소포화도를 90%로 유지하면서 지내던 중 2003. 12. 23. 호흡곤란이 심해져 청구인의 응급실을 통하여 입원하여 같은 해 12. 30. 퇴원하였다. (나) 관련 자료에 의하면, 이 건 환자는 집중치료실 입원당시 의식이 명료하였고, 산소를 7L로 주입하면서 활력징후(vital sign)도 2시간 간격으로 측정하였으며, 심박동수는 100-110 회/분, 혈압 110-130/80-100㎜Hg, 호흡수는 16-26회/분 정도로 혈압ㆍ맥박수ㆍ호흡수 및 체온 등이 모두 안정적이었고, 12월 24일부터 산소를 5L로 주입하면서 혈액산소포화도가 93-96%로 확인되었으며, 경구 섭취량과 배출량이 모두 좋은 상태라고 기록되어 있고, 12월 28일부터는 활력징후(vital sign)도 4시간 간격으로 측정하면서 상태가 호전되어 가정간호와 연계하기로 결정하고 12월 30일 퇴원하였다. (다) 진료심사평가위원회의 1994. 9. 29.자 결정사항에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (라) 진료심사평가위원회의 2002. 12. 23.자 결정사항에 의하면, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실((ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는바, 관련기록상 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란한 경우에는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인이 피청구인에게 이 건 환자의 7일간 집중치료실 입원진료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 3. 12. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 7일의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 25만 1,370원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 6. 10. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 8. 17. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 하고 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호, 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사하는 경우 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식과 기왕의 결정사항에 근거하여 그 적합여부를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 관련 자료를 종합하여 보면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳으로서, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICP)이 설치된 종합전문요양기관ㆍ종합병원ㆍ병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 위 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 하고 있는바, 이 건 환자의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 판단하기에는 무리가 있고, 환자의 상태가 산소만 주입하고 있는 상태인 경우에는 일반병실입원실에서도 충분히 진료할 수 있음에도 집중치료실에 입원시켜 치료한 사실에 따라 7일간의 집중치료실입원료가 감액조정된 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.