의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 요통 등으로 입원한 청구외 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 척추성형술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 경피적 척추성형술의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 5. 27. 의료급여비용 34만 3,738만원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 23. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 약 3년 전 다른 병원에서 제4-5요추간 추체간 골유합술 및 기구고정술을 시행받은 환자로서 요통이 있어 본원에서 통원가료하였고, 2004. 3. 22. 심한 요통을 호소하였으며, MRI 검사상 제1요추의 압박골절이 심하게 보였고, T1ㆍT2강조영상에서 볼 때 과거 압박골절이 있었던 부위에 다시 골절이 유발된 것으로 판단되는 영상을 보였으며 이학적 검사상 제1요추부위에서 심한 압통을 호소하였는바, 이 건 환자는 과거 압박골절부위에 2차적인 골다공성 압박골절이 유발되면서 심한 통증을 유발하였다고 판단되고, 이 건 환자가 1개월 전부터 통증이 발생되고 점차 진행되었다고 하므로 진행성으로 사료되었으며, 약 1달간 3차례의 통원치료를 시행하였으므로 척추체성형술 시행의 인정기준에 합당한 것으로 사료되므로 이에 대한 수술료 및 재료대를 삼각한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에게 시행한 척추체성형술은 인정기준에 합당하다고 주장하나, osteoporotic(골다골증) compression(압박) Fx L1 병명으로 경피적 척추성형술(percutaneous vertebroplasty)을 시행한 것은 MRI 소견상 진구성 골절로 확인되며 척추뼈의 2차 골절에 의한 것으로 보이지 아니하므로 경피적 척추성형술에 대한 의료급여비용을 감액조정하여 한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관 현황표, 수술기록지, 의료급여비용명세서, 진료기록, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 심사청구사유서, 진료심사평가위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 70세 된 여자환자로 등뼈의 골절 등을 병명으로 2004. 4. 26. 청구인병원에 입원하여 2004. 4. 27. "osteoporotic(골다골증) compression(압박) Fx L1" 병명으로 "경피적 척추성형술(percutaneous vertebroplasty L1)"을 시술받은 후 2003. 4. 30. 퇴원하였다. (나) 진료심사평가위원회의 2003. 3. 24.자 결정사항에 의하면, 경피적 척추성형술(vertebroplasty)은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로 다음과 같은 경우에 인정(폐렴이나 혈전성 정맥염, 85세 이상의 환자는 조기시행 가능)한다고 되어 있다. - 다 음 - ①MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 ②단순 방사선 사진의 비교검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우(2003. 4. 1. 진료분부터 적용) (다) 피청구인은 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 경피적 척추성형술은 제출된 자료의 검토결과 2주 이상의 보존적 치료기간 등이 불충분하여 동 시술비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 5. 27. 의료급여비용 34만 3,738만원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 23. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 3. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라) 피청구인 소속 ○○지원 지역심사평가조정위원회(제11분과)가 2004. 10. 26. 이 건에 대하여 결정한 사항에 의하면, osteoporotic(골다골증) compression(압박) Fx L1 병명으로 경피적 척추성형술(percutaneous vertebroplasty L1)을 시행한 동 건은 MRI 소견상 진구성 골절로 확인되며 척추뼈의 2차 골절에 의한 것으로는 보이지 아니하므로 경피적 척추성형술은 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 진료심사평가위원회의 결정사항에 의하면, 경피적 척추성형술은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로 MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우, 단순 방사선 사진의 비교검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우에 인정한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자에 대하여 시행한 경피적 척추성형술의 경우 자료검토결과 2주 이상의 보존적 치료기간 등이 불충분한 것으로 판단되고, osteoporotic(골다골증) compression(압박) Fx L1 병명으로 경피적 척추성형술을 시행한 것은 MRI 소견상 진구성 골절로 확인되며 척추뼈의 2차 골절에 의한 것으로는 보이지 아니한다는 이유로 피청구인이 경피적 척추성형술에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.