의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 황○○(남, 10세)의 재생불량성 빈혈을 치료하기 위하여 사용한 아트감주에 대한 의료급여비용 551만 1,875원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 4. 21. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 7. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 황○○은 재생불량성 빈혈환자로 진단되었고, 중증 재생불량성 빈혈의 치료법은 골수이식이 최선책이지만 골수 공여자가 없거나 중증도 질환인 경우에는 "아트감주 + 사이크로스포린" 방법을 사용하는 것이 효과가 크고 국제적인 관례이므로 청구인이 사용한 아트감주의 의료급여비용은 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 황○○의 재생불량성 빈혈을 치료하기 위하여 사용한 아트감주에 대한 식품의약품안전청 허가사항에 의하면 "골수이식이 불가능한 중등도 내지는 중증의 재생불량성 빈혈의 치료"에 사용할 수 있고, 보건복지부 고시 2002-17호 아트감주의 요양급여기준에 의하면 중증 재생불량성의 치료시에는 "골수검사상 중등도 이상의 심한 소견이고, 말초혈액검사상 호중구 500/㎕ 이하 또는 혈소판 20,000/㎕이하"인 경우에 사용하도록 되어 있는 바, 위 황○○에 대한 관련자료를 검토하여 보면 위 투여조건에 해당하지 아니하므로 그 의료급여비용을 인정할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역설명서, 이의신청서, 이의신청결정통지, 경과기록지, 아트감주투여기록지, 아트감주 허가사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 황○○은 치료당시 10세의 남자환자로서 2002. 12. 4. 재생불량성빈혈의 치료를 위하여 청구인 병원에 입원하여 아트감주ㆍ사이크로스포린 병합요법으로 치료받았다. (나) 아트감주에 대한 식품의약품 허가사항에 의하면 "1. 신장이식환자의 동종이식거부반응의 치료 및 거부반응의 발현 지연보조, 2. 골수이식이 불가능한 중등도 내지는 중증의 재생불량성빈혈의 치료"에 아트감주를 사용하도록 허가하였다. (다) 아트감주 인정기준 변경여부에 대한 ○○학회의 의견(대혈학 2002-20호, 2002. 3. 28.)에 의하면, 중증재생불량성 빈혈의 판단기준으로 골수검사상 세포충실도가 25%미만이고, 말초혈액검사상 ①호중구 500/㎕ 이하, ②혈소판 20,000/㎕이하, ③교정망상적혈구 1%미만 중 적어도 2개가 해당하는 경우라고 정하고 있다. (라) 보건복지부 고시 제2002-17호(antithymocyteglobulin 주사제 : 품명 아트감주)의 요양급여기준에서는 재생불량성 빈혈의 치료에 있어 통상적인 치료에 반응하지 않는 중등도 이상의 환자에게 투여하면 요양급여를 인정하되 그 기준으로 "골수검사상 중등도 이상의 심한 소견이고, 말초혈액검사상 호중구 500/㎕ 이하 또는 혈소판 20,000/㎕이하"인 경우로 정하고 있다. (마) 위 황○○에 대한 2002. 12. 5.자 골수천자 검사에 따르면 세포충실도가 10% 미만이며, 2002. 12. 4.자 혈액검사결과에 따르면 혈소판은 22,000/㎣, 호중구 1,048/㎕, 교정망상적혈구 2.2%이고, 2002. 12. 5.자 혈액검사에 따르면 혈소판은 22,000/㎣, 호중구 1,673/㎕, 교정망상적혈구 1.5%이다. (바) 피청구인은 청구인이 위 황○○의 치료에 사용한 아트감주에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1., 아트감주에 대한 식품의약품안전청 허가사항, ○○학회의견, 보건복지부 고시 제2002-17호의 요양급여기준 등을 참고하여 청구된 아트감주에 대한 의료급여비용을 인정하지 아니하기로 결정하고 2002. 4. 21. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 7. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필○○ 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필○○ 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 황○○에 대한 아트감주 투여에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.