의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판탈출증 및 요추관협착증을 앓고 있는 서○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 감압술 및 고정술을 시행하면서 사용한 척추경나사못(screw)과 Cage 중 Cage 4개에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 6. 5. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 8. 2. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 13년전 뇌출혈로 수술을 받고 좌측 편마비로 지내던 중 약 5년 전부터 하부요통이 있었고 약 3년 전부터 좌후측하지동통이 있었으며 2004. 3. 12. 본원에 내원하여 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판탈출증 및 요추관협착증 진단을 받고 동년 3월 17일 감압술 및 고정술을 시행받았는바, 제4-5요추, 제5천추-제1천추는 Cage, Screw, Rod를 이용하였고 제3-4요추는 Interspinous U를 이용하여 soft한 고정술을 시행하였는바, 이 건 환자와 같은 경우 부분적인 감압술을 시행할 경우 협착이 악화되어 2차수술을 시행할 가능성이 높아 광범위한 감압술을 시행한 것이므로 Cage 4개에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 진료기록과 수술내역 및 X-ray film 등을 참조하여 볼 때, 이 건 환자는 자기공명영상검사상 제4-5요추간에서 좌측으로 전위된 추간판탈출 소견이 보이며 환자의 방사통 또한 좌측으로 국한되어 있어 단순한 추간판 절제술도 치료의 한 선택이 될 수 있는 상태로 판단되며 일반적으로 보아 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 병소로 볼 수없어 이는 의학적 타당성이 충분하다고 할 수 없을 뿐만 아니라 고가의 Cage까지 병용하는 치료법은 비용효과적이지 못하고 유용성까지 인정하기 어려우므로, 피청구인이 청구인에 대하여 Cage 4개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용 심사 지급 업무처리 기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 3. 12. 청구인 병원에 입원하여 2004. 3. 17. "제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판탈출증 및 요추관협착증"의 진단하에 척추경 나사못(Screw) 6개, Rod 2개 및 Cage 4개를 사용하여 척추후방감압술 및 고정술을 시술받았다. (나) 피청구인은 이 건 환자의 경우 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 병소로 볼 수없어 이는 의학적 타당성이 충분하다고 할 수 없을 뿐만 아니라 고가의 Cage까지 병용하는 치료법은 비용효과적이지 못하고 유용성까지 인정하기 어렵다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 피청구인이 2004. 6. 5. Cage 4개에 대한 159만4,692원의 의료급여비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 8. 2. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙심사평가조정위원회의 치료재료 CAGE인정기준[ Stand-alone cage(Cage 단독 사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용 사용]의 인정기준 아래와 같다. - 아 래 - (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) CAGE 병용사용 (Combined cage) ① 척추전방전위증 ② MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 ※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 진료심사평가위원회에서 자기공명영상검사상 이 건 환자의 경우 광범위한 감압 및 유합술이 불가피한 병소로 볼 수없어 이는 의학적 타당성이 충분하다고 할 수 없을 뿐만 아니라 고가의 Cage까지 병용하는 치료법은 비용ㆍ효과적이지 못하고 유용성까지 인정하기 어렵다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.