의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 2003. 6. 5. 청구인이 2002. 12. 16. 청구외 김○○의 척추질환을 치료하기 위하여 요추후방고정술에 사용한 trapezoid varlock cage 2개에 대한 의료급여비용 335만3,900원을 감액조정하자, 청구인은 2002. 6. 28. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 9. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인이 2002. 12. 16. 제4-5요추간 척추강 협착증으로 입원진료한 청구외 김○○에게 척추후궁절제술을 시행하면서 후방기구고정술을 시행할 예정이었으나, 나사못 부위에 퇴행성 변화가 있어 향후 불안정요추가 발생할 가능성이 있다고 생각하여 나사못 대신 Cage를 사용하였는 바, 위 김○○이 수년 동안 요통(back pain)이 있었던 점, 위 김○○의 경우는 의사소견선서 및 X-ray촬영사진에서 나타나 있듯이 "Cage단독사용의 인정기준"에 해당하는 점 등을 고려할 때, 청구인이 위 김○○에 대한 수술 시 사용한 trapezoid varlock cage 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 위 김○○에 대하여 청구인이 작성한 진료기록지 및 X-ray촬영사진을 검토한 결과, 위 김○○의 증상이 신경학적 이상증상이나 하지 방사통이 없고 요통만 있을 뿐이며 뚜렷한 척추관의 협착소견도 확인되지 않는 점, 더구나 환자의 증상이 뚜렷해진 지 3일에 불과한 점 등에 비추어 볼 때, 위 김○○에 대하여 cage를 사용한 것이 유용하였다고 인정하기에는 동 시술이 과하다고 사료되므로, 청구인이 위 김○○에게 사용한 cage에 대한 의료급여비용을 심사 조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법시행령 제17조, 제20조 동법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정통지서, 진료일지, 진단서, 진료의 소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 청구외 김○○에 대하여 작성한 진료일지에 의하면, "3일 전부터 통증 시작(onset : 3days ago), 평소 LBP(low back pain)이 있었으나 최근 증상(sx)↑, X-rayㆍCT → calofed disc at L4-5"으로 기재되어 있다. (나) 청구인은 2003. 2. 10. 위 김○○의 병명은 "척추강 협착증, 요추간판 탈출증"으로, 향후치료의견은 "상기 환자는 상병명 진단으로 2002. 12. 16. 척추기구고정술 시행 받았으며, 현재 요추부 운동기능장애 있는 바, 일상적 생활을 영위하는데 장애 있는 상태임"으로 기재된 진단서를 발급하였다. (다) 진료의 소견서에 의하면, "위 김○○은 2002. 12. 16. 수술시행 받은 환자로 수술소견상 척추강 협착으로 제4요추 후궁절제술 후 후방기구고정술 예정이었으나, 나사못 고정부위의 퇴행성 변성이 있어 향후 불안정 요추가 발생할 수 있는 바, 기구고정술(나사) 대신 cage를 이용하였음"으로 기재되어 있다. (라) 피청구인은 2003. 6. 5. 청구인이 위 김○○에게 요추후방고정술을 시행하면서 trapezoid varlock cage를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 그 의료급여비용 3,353,900원을 감액조정하자, 청구인이 2003. 6. 28. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2003. 9. 3. 불안정성을 확인할 만한 소견을 발견할 수 없으므로 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (마) 이의신청결정의 통지서에 의하면, 피청구인은 2003. 9. 3. 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (바) 피청구인 소속 진료심사평가위원회(중앙심사위원회)는 척추고정술에 대하여 다음과 같이 심사를 한 사례가 있다. - 다 음 - ① pedicle screw system을 이용하여 시행한 척추고정술의 타당성(2003. 9. 1.자) : x-ray film을 참조하여 볼 때, L4-5부위에 척추궁 절제술(laminectomy)을 할 정도의 병소가 확인되지 아니하며, 추체간 불안정성이 확인되지 않은 상태에서 척추고정술을 시행함은 바람직하지 않다는 이유로 이를 인정하지 않았다. ② 전ㆍ후방고정술시 사용한 재료대 인정여부(1998. 12. 23.자) : 진료기록 및 X-ray film 참조할 때, 후방척추체에 불안정성(instability)이 확인되지 아니하여 전방고정술만으로도 충분하다고 판단되므로 후방고정술 및 이에 사용된 재료대를 인정하지 않았다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 치료재료Cage단독사용의인정기준(건강보험심사평가원의 심사지침)에 의하면, 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 질환에서 MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우이거나, Grade Ⅰ 척추전방전위증이 있거나, 심한 척추관 협착증인 경우이거나, 관혈적 수술후 재발한 추간판 탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우이거나, 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 광범위한 중심판 탈출증(Huge central disc herniation)이 있어 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출한 경우에 cage사용을 요양급여로 인정한다고 규정되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 평소 요통이 있었으며, 청구인에게 오기 3일전부터 그 증상이 심해진 청구외 김○○에 대하여 X-ray 및 CT 촬영을 하여 척추강 협착증 및 요추간판 탈출증으로 진단하고 요추후방고정술을 시행하면서 trapezoid varlock cage를 사용한 사실은 인정되나, 위 김○○이 cage사용의 요양급여 인정기준인 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 질환에서 MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우이거나, Grade Ⅰ 척추전방전위증이 있거나, 심한 척추관 협착증인 경우이거나, 관혈적 수술후 재발한 추간판 탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우이거나, 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 광범위한 중심판 탈출증이 있어 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출한 경우 중 어디에도 해당되지 아니한 사실이 인정된다 할 것이므로 청구인이 위 김○○에게 사용한 trapezoid varlock cage 2개에 대한 의료비용을 감액조정한 데 대한 청구인의 이의신청을 기각한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.